srijeda, 3. srpnja 2013.

Infekcija mokraćne bešike

Infekcije mokraćne bešike su najčešće infekcije i dovode do simptoma peckanja prilikom mokreća i česte potrebe za mokrenjem. Infekcija mokraćne bešike je vrsta infekcije urinarnog trakta (IUT). Infekcije mokraćne bešike češće kod žena nego kod muškaraca. Većina žena iskusi nekomplikovanu infekciju mokraćne bešike koja se jednostavno tretira kratkom terapijom antibioticima. Kod muškaraca, infekcije mokraćne bešike mogu da pogode i prostatu i moguće je da će biti potreban duži tretman.



UZROCI INFEKCIJE MOKRAĆNE BEŠIKE — Urinarni trakt obuhvata bubrege (koji filtriraju urin), uretere (cevčice koje sprovode urin od bubrega do mokraćne bešike), mokraćnu bešiku (u kojoj se sakuplja urin) i uretru (cev koja sprovodi urin od mokraćne bešike). U tim delovima tela obično nema bakterija. Međutim, one se kod žena i muškaraca koji nisu obrezani nalaze vrlo blizu. Do infekcija mokraćne bešike dolazi kada bakterije putem uretre stignu do mokraćne bešike.

Faktori koji povećavaju rizik od nastanka infekcije mokraćne bešike:

Vaginalni seks
Upotreba spermicida
Istorija infekcija mokraćnih bešika
Dijabetes
Rizik od infekcija mokraćne bešike je povećan kod muškaraca koji nisu obrezani ili koji praktikuju analni.

SIMPTOMI INFEKCIJE MOKRAĆNE BEŠIKE — Tipični simptomi infekcije mokraćne bešike su:

Bol ili peckanje prilikom mokrenja
Učestalo mokrenje
Hitna potreba za mokrenjem
Krv u mokraći
Povišena temperatura, bol u leđima, mučnina ili povraćanje nisu uobičajeni simptomi infekcije mokraćne bešike ali mogu da se jave kod osoba sa infekcijom bubrega (pijelonefritisom). Ako primetite ove simptome odmah morate da obavestite svog lekara.

Da li je u pitanju infekcija mokraćne bešike ili nešto drugo? — Peckanje prilikom uriniranja može da se javi i kod pacijenata sa vaginitisom (npr. gljivičnom infekcijom) ili uretritisom (inflamacijom uretre). Zbog toga je vrlo važno da konsultujete lekara pre nego što predpostavite da se radi o infekciji mokraćne bešike.

DIJAGNOZA INFEKCIJE MOKRAĆNE BEŠIKE — Jednostavne infekcije mokraćne bešike se obično dijagnostikuju samo na osnovu simptoma. Međutim, većina pacijenata, naročito oni koji po prvi put pokazuju simptome infekcije mokraćne bešike, treba da posete lekara radi pregleda urina.

Urinokultura — Urinokultura je test prilikom kog se koristi uzorak urina i u laboratoriji se pokuša sa razvojem mikroorganizama u njemu. Da bi se dobili rezultati obično je potrebno da prođe 48 sati.

TRETMAN INFEKCIJE MOKRAĆNE BEŠIKE

Infekcija mokraćne bešike — Kod mladih, zdravih adolescenata i odraslih osoba sa infekcijom mokraćne bešike uobičajen tretman podrazumeva terapiju antibioticima u trajanju od tri do sedam dana. Tipično korišćeni antibiotici su: trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim®), nitrofurantoin (Macrobid®), ciprofloksacin (Cipro®) ili levofloksacin (Levaquin®).

Kod muškaraca, infekcija može da zahvati i prostatu i tretman obično traje najmanje 7 dana.

Simptomi treba da se povuku u roku od jednog dana nakon početka tretmana. Vrlo je važno završiti ceo tretman antibioticima kako bi se infekcija u potpunosti izlečila. Pozovite lekara ako simptomi traju duže od dva do tri dana nakon započetog tretmana.

Ako je potrebno, možete da koristite lek koji otupljuje osećaj u mokraćnoj bešici i uretri (fenazopiridin [Pyridium®]) kako bi se u nekim slučajevima IUT smanjio osećaj peckanja. Sličan lek može da se dobije i bez recepta (npr Uristat). Oba leka menjaju boju urina (obično u plavu ili narandžastu) i mogu da utiču na laboratorijsko testiranje. Te lekove ne treba koristiti duže od 48 sati zbog opasnosti od nuspojava. Tim lekovima se ne tretira infekcija i antibiotici moraju da se uzimaju.

Neki lekari preporučuju unos veće količine tečnosti prilikom tretmana urinarnih infekcija kako bi se pomoglo ispiranje bakterija iz mokraćne bešike. Drugi veruju da uzimanje više tečnosti može da razredi antibiotike u mokraćnoj bešici i na taj način ih učini slabijim. Nema studija koje bi se bavile ovom problematikom.

Takođe, nema dobrih studija ni o efikasnosti soka od brusnica u tretmanu infekcije mokraćne bešike;

Nega nakon bolesti — Ako simptomi nestanu, kontrolno testiranje nije potrebno kod zdravih, mladih muškaraca i žena sa infekcijom mokraćne bešike. Trudnice se obično zamole da urade kontrolnu urinokulturu nedelju ili dve dana nakon tretmana kako bi se proverilo da li se u urinu i dalje nalaze bakterije.

PONOVNA POJAVA INFEKCIJE MOKRAĆNE BEŠIKE

Infekcije mokraćne bešike i drugi uzroci — Kod nekih odraslih osoba, naročito žena, infekcije mokraćne bešike su česte. U tom slučaju je važno potvrditi da su simptomi (npr. bol ili peckanje, često i hitno uriniranje) uzrokovani infekcijom mokraćne bešike. Simptomi su obično slični prilikom svake infekcije. Urinokultura je najbolji način da se utvrdi infekcija mokraćne bešike.

Ako je urinokultura negativna na infekciju treba ispitati druge uzroke bola, peckanja i čestog mokrenja. Nema potrebe da se koriste antibiotici ako je urinokultura negativna.

Potreba za dodatnim testiranjem — Moguće je da će biti potrebni dodatni testovi ako imate česte infekcije mokraćne bešike. To naročito važi kada ima mogućnosti da postoje abnormalnosti u bubrezima, ureterima, mokraćnoj bešici ili uretri, ili ako postoji kamen u bubregu.

Testiranje na ove poremećaje može da obuhvati skeniranje kompjuterskom tomografijom (CT), ultrazvuk ili citoskopiju (posmatranje unutrašnjosti mokraćne bešike pomoću tankog instrumenta sa svetlom nalik teleskopu).

Treba da uradite dodatne testive i ako i nakon izlečene infekcije mokraćne bešike primetite krv u mokraći.

Sprečavanje ponovne pojave IUT — Ženama sa čestim infekcijama urinarnog trakta mogu da se sugerišu načini njihove prevencije, koji mogu da budu:

Promene kontrole začeća — Žene koje često imaju infekcije urinarnog trakta, a koriste spermicide, naročito one koje koriste i dijafragmu, mogu da se ohrabre da koriste drugi način kontrole začeća.

Proizvodi od brusnica — Upotreba soka ili drugih proizvoda od brusnica se promiviše kao jedan od načina prevencije čestih urinarnih infekcija. To, međutim, nije dokazano.

Unos veće količine tečnosti i uriniranje nakon odnosa — Iako studije nisu dokazale da uzimanje veće količine tečnosti i uriniranje nakon odnosa mogu da spreče infekciju, neki lekari to preporučuju jer nije štetno. Ispijanje veće količine tečnosti može da pomogne u ispiranju bakterija iz mokraćne bešike.

Žene u postmenopauzi — Žene u postmenopauzi koje često imaju infekcije mokraćne bešike mogu da imaju koristi od vaginalnog estrogena. Vaginalni estrogen postoji u obliku fleksibilnog prstena koji se nosi unutar vegine tokom tri meseca (npr. Estring®), male tablete (Vagifem®), ili kreme (eg, Premarin® or Estrace®). O vaginalnom estrogenu rećićemo nešto više u drugoj brošuri.

Antibiotici — Preventivni tretman antibioticima može da se preporučici ako često imate infekcije mokraćne bešike, a niste odgovorili na druge preventivne mere. Antibiotici su vrlo efikasni u sprečavanju ponovne pojave infekcije mokraćne bešike i mogu da se uzimaju na više načina.

Preventivni antibiotici — Male doze antibiotika možete da uzimate jednom dnevno ili tri puta nedeljno u trajanju od šest meseci do nekoliko godina.
Antibiotici nakon seksualnog odnosa — Jedna, mala doza antibiotika nakon odnosa može da pomogne ženama sa čestim infekcijama mokraćne bešike .
Samostalni tretman — U nekim situacijama se preporučuje započinjanje upotrebe antibiotika nakon prvog znaka infekcije. Važno je da uradite testove (urinokulturu) pre nego što počnete ovaj režim kako biste utvrdili da su simptomi posledica infekcije; neke osobe imaju simptome urinarne infekcije, ali ne i infekciju.

intertim.net

Kako spriječiti nastanak kamenca u bubregu?

Prevencija ponovne pojave kalcijumskog kamenja (koje se obično sastoji uglavnom od kalcijum oksalata) za cilj ima smanjenje koncentracije litogenih faktora (kalcijuma i oksalata) i povećanje koncentracije inhibitora formiranja kamenja, kao što je citrat.

Postizanje ovih ciljeva može da zahteva kako izmenu ishrane, tako i primenu odgovarajućih lekova. Medicinska terapija (i metabolička procena) obično se sprovode u slučaju pacijenata koji su formirali više od jednog kamena. Čak i ako je pacijent izbacio jedan kamen, važno je pregledati snimke kako bi se utvrdilo da li postoji i drugo kamenje jer njihov prolazak nije ekvivalentan formiranju. U najmanju ruku pacijenti sa jednim kamenom se ohrabruju da povećaju unos tečnosti i periodično se kontrolišu (obično bubrežnom ultrasonografijom), kako bi se utvrdilo da li postoji novo kamenje.



Ovde ćemo prikazati tretman pacijenata sa ponovljenim formiranjem kalcijumskog kamenja. Tretman pacijenata sa ponovnim formiranjem kamenja drugog porekla, kao i nepoznatog prikazani su zasebno, kao i faktori rizika za ponovni nastanak kalcijumskog.

KAMENJE KALCIJUM OKSALATA - Na ponovni nastanak kamenja od kalcijuma oksalata deluje veliki broj dijetarnih izmena i terapija lekovima.

Promena ishrane - Sa stanovišta dijete, promene količine tečnosti, kalcijuma, oksalata, proteina životinjskog porekla, kalijuma, saharoze, fruktoze, natrijuma, fitata i unos vitamina C mogu da budu korisni. Nejasno je koju ulogu unos vitamina D ima u formiranju ove vrste kamenja.

Povećan unos tečnosti - Povećan unos tečnosti tokom dana (iako nije obavezno da se pacijent budi nekoliko puta tokom noći kako bi mokrio), povećaće stopu protoka urina i smanjiće koncentraciju supstanci rastvorenih u njemu. Obe pojave mogu da utiču na smanjenje mogućnosti nastanka kamena. U jednom prospektivnom ispitivanju, 199 pacijenata sa prvom pojavom kalcijumskog kamena nasumično je određeno za ne sprovođenje terapije i preporuku povećanog unosa tečnosti kako bi formirali barem 2 urina dnevno. Nakon pet godina, incidenca pojave novog kamenja je bila značajno niža u grupi tretiranih pacijenata u odnosu na kontrolnu grupu (12 nasuprot 27 procenata).

Slični nalazi su dobijeni i u drugoj prospektivnoj studiji. Pacijenti koji su kamen razvili jednom imali su veći volumen urina od pacijenata kod kojih se bolest ponovo pojavila (320 ml/dnevno u odnosu na stanje bez promene).

Tip tečnosti - Na rizik od pojave kamenja smatra se da utiče i vrsta tečnosti. Međutim, podaci koji to podržavaju su ograničeni i detaljnije prikazani u posebnoj brošuri.

Sok od grejpfruta može da se poveže sa povećanim rizikom od pojave kamenja, iako potencijalni mehanizam još uvek nije identifikovan. Iako su podaci ograničeni, izbegavanje grejpfruta i soka od grejpfruta može da bude razumljivo u slučaju pacijenata sa kamenjem od kalcijum oksalata.
Kafa, čaj i alkohol su u prospektivnim obzervacionim studijama povezani za smanjenim rizikom od pojave kamenja
Sok od brusnice, koja se preporučuje kao profilaksa od pojave infekcija urinarnog trakta, povećava zasićenje urina kalcijum oksalatom kada se unosi u velikim količinama (jedan litar dnevno). Unos umerenih količina obično nije štetno, ali nema dokaza da ovo piće doprinosi prevenciji kamenja.
Redukcija unosa proteina životinjskog porekla - Negativne promene u ekskreciji kalcijuma, urične kiseline i citrata preko urina može da se javi usled ishrane bogate proteinima, jer metabolizam aminokiselina koje sadrže sumpor povećava dnevno kiselinsko opterećenje stvaranjem sumporne kiseline. Životinjski proteini češće dovode do ove pojave od biljnih, jer imaju veći sadržaj sumpora, a samim tim proizvode više kiseline. Zato će smanjeni unos proteina životinjskog porekla dovesti do pozitivnih promena urina. Međutim, nije dokazano da će do smanjiti i pojavu kamena. U obzervacionim studijama, ishrana bogata proteinima životinjskog porekla je faktor rizika za pojavu kamena u bubrezima kod muškaraca, ali ne i kod žena. U nasumičnom ispitivanju redukovani unos proteina životinjskog porekla, zajedno sa većim svakodnevnim unosom kalcijuma i manjim natrijuma bio je povezan sa manjim rizikom od ponovne pojave kamena.

Veći unos voća i povrća - Hrana bogata kalijumom, naročito voće i povrće, može da ima pozitivan uticaj. Povećan unos voća i povrća može da smanji rizik od formiranja kamena od kalcijum oksalata, naročito kod pacijenata koji su konzumirali malo voća i povrća. Ovaj pozitivan uticaj prvenstveno je posledica povećane ekskrecije citrata.

Ograničen dnevni unos oksalata - Neke vrste hrane imaju visok sadržaj oksalata i njih treba izbegavati (npr spanać i rabarbara). Pored toga, neki orasi i mahunarke takođe imaju visoki sadržaj oksalata i njihov unos treba ograničiti (npr kikiriki, indijski orah i bademi). Međutim, postoji malo dokaza da ishrana siromašna oksalatima smanjuje rizik od formiranja kamena. U prospektivnim obzervacionim studijama pojedinaca koji nikada nisu imali kamen, viši dnevni unos oksalata je samo malo povisio rizik od pojave kamena kod muškaraca i starijih žena; nema indikacija kod mlađih žena. Zbog dokumentovanih zdravstvenih koristi mnogih vrsta hrane koje se tradicionalno smatraju bogatim oksalatima (ali i dalje ih imaju 10 mg ili manje po obroku), stroga restrikcija oksalata se ne podržava.

Ograničen unos natrijuma - Kalcijum se pasivno reapsorbuje u proksimalnim tubulama niz odgovarajući koncentracioni gradijent stvoren reabsorpcijom natrijuma i vode.

Iz tog razloga, ishrana siromašna natrijumom (od 80 do 100 meq/dnevno) može da poboljša proksimalnu reapsorpciju natrijuma i kalcijuma, što vodi redukciji izbacivanja kalcijuma. U jednoj studiji, na primer, snižavanje unosa natrijuma sa 200 na 80 meq/dnevno smanjilo je ekskreciju kalcijuma za do 100 mg/dnevno (2.5 mmol/dnevno). Iako je nezavistan doprinos ishrane siromašne natrijumom nepoznat, ona je deo režima za koji se pokazalo da smanjuje pojavu novog kamenja.

Ograničen unos saharoze i fruktoze - Za saharozu je dokazano da povećava koncentraciju kalcijuma u mokraći nezavisno od unosa kalcijuma i povezana je sa povišenim rizikom od nastanka novog kamenja. Fruktoza takođe povišava rizik.

Unos kalcijuma - Iako se veća koncentracija kalcijuma često nalazi kod osoba sa kamenjem u bubrezima, ne preporučuje se ograničen unos ovog minerala. Smanjenje slobodnog intestinalnog kalcijuma može da dovede do povećane apsorpciju dijetarnih oksalata i povećane ekskrecije istih, zbog smanjenog vezivanja oksalata kalcijumom u lumenu creva. Neto efekat može da bude povećana supersaturacija urina u odnosu na kalcijum oksalat i povećana mogućnost formiranja kamenja.

Mogućnost prevencije stvaranja novog kamenja sa normalnim unosom kalcijuma delimično je pokazana petogodišnjom studijom koja je upoređivala dve dijete među muškarcima sa idiopatskom hiperkalcenurijom i ponovljenom pojavom kamenja od kalcijum oksalata. U ovom ispitivanju 120 muškaraca je nasumično prepisana dijeta koje su se sastojale od normalne količine kalcijuma (1200 mg/dnevno [30 mmol/dnevno]) i male količine proteina životinjskog porekla (52 g/dnevno) i soli (2900 mg/dnevno [50 mmol/dnevno] natrijum hlorida), ili dijeta sa malom količinom kalcijuma (400 mg/dnevno [10 mmol/dnevno]).

Nakon pet godina, značajno manji rizik od ponovne pojave kamena primećen je kod muškarcima kojima je prepisana dijeta sa normalnim kalcijumom, malo proteina životinjskog porekla i sa malo soli (neprilagođen relativni rizik od 0.49 sa CI od 0.24 do 0.98). Ova selektivna korist je najverovatnije posledica smanjene ekskrecije oksalata preko urina u poređenju sa povećanjem primećenim sa dijetom sa malo kalcijuma; kalcijum u urinu se zapravo smanjio kod obe grupe. Međutim, nezavistan efekat kalcijuma nije jasan jer su količine unesenih proteina životinjskog porekla i i soli u grupi čija je ishrana imala malo kalcijuma bile različite. Bez obzira na to, ishrana bazirana na maloj količini kalcijuma nema prednosti i ne preporučuje se.

Pored pojačanog formiranja kamenja, ishrana siromašna kalcijumom može da ima i dodatne negativne efekte kod pacijenata sa idiopatskom hiperkalciurijom: nastanak negativnog balansa kalcijuma. Ovaj ekstra gubitak kalcijuma može da pogorša već smanjenu gustinu kostiju kod nekih pacijenata, što je komplikacija koja može da bude posledica povećane resorpcije.

Treba istaći da suplementi kalcijuma nemaju uticaja u prevenciji ponovne pojave kamena i mogu čak i malo da povećaju rizik.

U slučaju pacijenata sa istorijom kamena u bubregu kojima je potrebna suplementacija kalcijuma (npr za tretman osteoporoze), sugeriše se merenje urinarne ekskrecije kalcijuma pre i otprilike mesec dana nakon započinjanja upotrebe dodatnog kalcijuma. Ako postoji klinički značajno povećanje urinarne ekskrecije kalcijuma, dodatak tiazidnog diuretika može da bude koristan u redukciji urinarne ekskrecije tog minerala (i pomaže u održavanju gustine kostiju).

Ostalo - Velike doze vitamina C izgleda da kod nekih pacijenata povećavaju ekskreciju oksalata putem urina, kao i rizik od pojave kamena; zato visoke doze ovog suplementa treba izbegavati kod pacijenata sa većom urinarnom ekskrecijom oksalata. Fitat izgleda da smanjuje rizik od pojave kamena kod žena. Iako nije tek posledica ishrane, veći indeks telesne težine povećava rizik od nastanka kamena, naročito kod žena. Iz tog razloga kontrola težine može da pomogne u prevenciji ponovne pojave kamena.

Terapija lekovima - Terapija lekovima je indikovana ako je bolest usled koje kamenje nastaje aktivna (što pokazuje formiranje novog kamenja ili povećavanje starog. Cilj terapije je prevencija dalje precipitacije kalcijum oksalata; rastvaranje postojećeg kalcijumskog kamenja je gotovo nemoguća (u poređenju sa kamenjem od urične kiseline ili cistinskim kamenjem). Početna terapija varira u odnosu na postojeći metabolički poremećaj:

Tiazidni diuretici redukuju kalcijum u urinu
Alopurinol za hiperurikosuriju
Kalcijum citrat za hipocitraturiju
Pridržavanje pacijenta dijete ili prepisanih lekova može da postane značajno pitanje tokom dužeg vremenskog perioda. Ispitivanja koja dokumentuju koristi tih intervencija zahtevaju najmanje tri godine pre nego što rezultati postanu značajni. U analizi više od 3000 pacijenata praćenih u dobro organizovanoj Klinici za kamen pri univerzitetu u Čikagu, redukcija urinarne supersaturacije je bila konstantna ili se poboljšala tokom vremena kod osoba koje su se pridržavale godišnjih kontrola. Međutim, samo 15 do 40 procenata pacijenata se pridržavalo tih uslova tokom tri godine. Pridržavanje dugoročne terapije među onima koji nisu dolazili na kontrolu nije poznato.

Hiperkalciurija - Pacijenti sa visokom koncentracijom kalcijuma u urinu koji nije posledica hiperkalcemije (idiopatske hiperkalciurija) i konstantno aktivnom bolesti koja izaziva nastanak kamenja treba da se tretiraju ishranom sa normalnim kalcijumom, malo proteina životinjskog porekla i malo soli, plus treba da koriste tiazidne diuretike kao što su hidrohlortiazid ili hlortalidon (koji ima duži rok trajanja).

Tiazidna terapija može da smanji ekskreciju kalcijuma preko urina i za 50 procenta. To se primarno odvija indukcijom blagog opadanja volumena, što vodi kompenzatornom porastu proksimalne reapsorpcije natrijuma, a time i to pasivne reapsorpcije kalcijuma. Neto efekat može da bude 90 procentna redukcija incidence stvaranja novog kamenja (iako postoji i značajno poboljšanje od 50 do 65 procenata kod pacijenata tretiranih placebom). Ovo se ne de[ava ako se pored ove terapije ne ograniči i unos soli.

Diuretici se obično počinju pri dozi od 25 mg/dnevno hlortalidona ili hidrohlortiazida (ili njegovog ekvivalenta) kako bi se smanjile komplikacije izazvane diureticima, ali najvećem broju pacijenata je potrebno 50 do 100 mg/dnevno kako bi se postiglo adekvatno snižavanje kalcijuma u urinu. Hlortalidon može da se primenjuje jednom dnevno, ali hidrohlortiazid u dozama višim od 25 mg/dnevno će možda morati da se daje dva puta dnevno zbog kratkog polu života. Treba izbegavati hipokalemiju jer niski nivoi kalijuma redukuju ekskreciju citrata preko urina. Ishranu siromašnu kalcijumom treba izbegavati jer se povećava rizik od nastanka kamena. Napred navedene lekove ne treba koristiti bey prethodnog ispitivanja i njih uvek treba propisati lekar.

Tendencija ka pozitivnom balansu kalcijuma sa tiazidnim diureticima može da ima i dodatne pozitivne uticaje: povećavanje mineralizacije kostiju i smanjenje incidence frakture kuka kod starijih pacijenata. To će biti korisno kod pacijenata koji su greškom stavljeni na ishranu siromašnu kalcijumom i/ili bogatu natrijumom, što može da dovede do negativnog balansa kalcijuma i osteopenije kod pacijenata sa višim kalcijumom u urinu.

Kalcijum u urinu i ekskrecija natrijuma treba da se kontrolišu nakon započinjanja tiazidne terapije. Ako kalcijum u urinu ostane viši od poželjnog, to može da bude posledica većeg unosa natrijuma i treba pokušati da se ekskrecija natrijuma svede na manje od 100 meq (2300 mg) dnevno. Diuretik koji ne snižava kalijum, amilorid (5 do 10 mg/dnevno) takođe može da se doda, jer on može da poveća reapsorpciju kalcijuma u kortikalnim kolektivnim tubulama, čime se ekskrecija kalcijuma još više snižava.

Ukoliko se kalcijum ne smanji u urinu u dovoljnoj meri ili ako bolesnik ne podnosi tiayidne diuretike može se pokušati sa dodavanjem alkalija – jedna od opcija je administracija 60 do 80 meq alkalija dnevno u obliku kalijum bikarbonata ili kalijum citrata (citrat se brzo metaboliše u bikarbonat). Upozorenje: suplementi kalijuma ne treba da se daju redovno sa amiloridom, jer ta kombinacija može da dovede do zadržavanja kalijuma i hiperkalijemije. Ovi preparati se takođe ne smeju davati kod bolesnika sa oštećenom funkcijom bubrega ili povišenim vrednostima kalijuma uzrokovanih drugim oboljenjima. U svakom slučaju ovu vrstu terapije uvek porpisuje lekar. Administracija kalijum citrata ili kalcijum bikarbonata može da ima dodatni pozitivni uticaj povećavanjem ekskrecije citrata putem urina, potentnog inhibitora formiranja kalcijumovog kamena.

Drugo mišljenje je da administracija neutralnog fosfata (ortofosfata) može da redukuje ekskreciju kalcijuma i poveća ekskreciju inhibitora kristalizacije (kao što je pirofosfat). Međutim, nema kliničkih studija koje dokumentuju efikasnost ove strategije u prevenciji ponovne pojave kamena.

Hiperurikozurija - Povišena ekskrecija mokraćne kiseline preko urina se može doprinositi  formiranju kamenaca.

Neke studije su pokazale da primena leka alopurinol može biti korisna kod bolesnika sa povišenim lučenjem mokraćne kiseline urinom i stvaranjem kamenaca u mokraćnom traktu. Terapija alopurinolom je značajno redukovala verovatnoću ponovne pojave kamena kalcijum oksalata (0.12 nasuprot 0.26 po pacijentu godišnje sa placebom). Rezultati dobijeni u drugim studijama nisu potvrdili ovakvo mišljenje bar kada su i pitanju kamenci od kalcijum oksalata.

Hipocitraturija - Povećana ekskrecija citrata putem urina je cilj kod pacijenata sa hipocitraturijom, pošto citrat sprečava nastanak kamena putem izgradnje teško disocijativnog, ali rastvorljivog kompleksa sa kalcijumom, čime se redukuje količina kalcijuma dostupna za vezivanje sa oksalatom ili fosfatom. Ekskrecija citrata može da se poveća alkaliziranjem plazme pomoću svakodnevne primene 30 do 80 meq kalijum citrata ili kalijum bikarbonata. U kontrolisanoj studiji sa 57 pacijenata, na primer, incidenca novog kamenja je bila niža kod hipocitraturičnih pacijenata tretiranih kalijum citratom (0.1 u odnosu na 1.1 pojava po pacijentu godišnje u grupi tretiranoj placebom). To pozitivno dejstvo je povezano sa udvostručavanjem ekskrecije citrata.

Iako je sok od narandže dobar izvor kalijuma i citrata, on ima i neke neželjene efekte: ne snižava ekskreciju kalcijuma; umereno povećava ekskreciju oksalata; povećava kalorijski unos koji može da dovede do povećane telesne težine. Nasuprot tome, limunov sok je efikasan izvor citrata. U jednom izveštaju, na primer, unos 120 ml koncentrisanog soka od limuna dnevno (mešano sa vodom kao limunada, do ukupne količine od 2 litre) dovelo je do povećanih nivoa citrata u urinu kod 11 od 12 pacijenata (prosečno povećanje od 142 do 346 mg/dnevno, su ostali niski) koji ili nisu želeli da se pridržavaju ili nisu tolerisali konvencionalnu terapiju supstitucije citrata. Aktivna terapija je takođe smanjila ekskreciju kalcijuma putem urina i nije izmenila ekskreciju oksalata. Limunadu ne treba zaslađivati radi izbegavanja unosa dodatnih kalorija.

Nasuprot popularnom verovanju, dok sod brusnice ne povećava nivoe citrata u mokraći. To je pokazano u studiji sprovedenoj na 24 osobe (12 je imalo kamen od kalcijum oksalata), kod kojih je ekskrecija citrata bila ista sa vodom (kontrola) ili sokom od brusnice. Moguće objašnjenje nedostatka efekta je u niskom sadržaju kalijuma u soku od brusnice.

Hiperoksalurija - Visoki sadržaj oksalata u urinu može da bude posledica ingestije hrane bogate oksalatima, ili faktorima koji mogu da budu konvertovani u njih (npr vitamin C) i/ili usled povišene GI apsorpcije dijetarnog oksalata (enterična hiperoksalurija). Tretman pacijenata sa enteričnom hiperoksalurijom za cilj ima smanjenje intestinalne apsorpcije oksalata. Inicijalni režim se sastoji od unos veće količine tečnosti, kalijum citrata za korekciju metaboličke acidoze ako postoji, i oralnog kalcijum karbonata ili citrata (1 do 4 g/dnevno) sa obrocima radi vezivanja oksalata u lumenu creva. Iako se deo kalcijuma apsorbuje, veći deo vezuje oksalate.

Ishrana siromašna mastima i oksalatima takođe može da bude korisna kada je u pitanju ovaj poremećaj i to usled redukcije količine masnih kiselina i slobodnog oksalata u kolonu. Međutim, pouzdani podaci o sadržaju oksalata u različitim vrstama hrane dobijeni su tek nedavno i restrikciona dijeta može da dovede do neadekvatne ishrane pacijenata koji pate od loše apsorpcije nutrijenata i/ili sindrom kratkih creva.

Bez metaboličkih abnormalnosti - Neki pacijenti kod kojih se kalcijumsko kamenje ponovo javlja nemaju dijagnostikovane metaboličke abnormalnosti. Međutim, pažljiva analiza je pokazala da ovi pacijenti često imaju više kalcijum i oksalata, i/ili manje citrata u urinu nego što je to normalno, iako nijedna vrednost ne dostiže tradicionalnu vrednost abnormalnog.

Osobe koje formiraju kamenje takođe često imaju manju zapreminu urina, što je još jedan faktor koji povećava mogućnost nastanka kamena. U jednom izveštaju, na primer, pacijenti sa prvim kamenom koji su kasnije razvili još jedan imali su osnovnu dnevnu količinu urina za 250 do 350 ml manju od onih koji nisu ponovo razvili kamen. Kod nekih pacijenata jedina abnormalnost je bila zapremina urina koja je vodila povećanoj koncentraciji kalcijuma i oksalata.

Naglašava se značaji koncentracije urinarnih faktora, ne samo ukupne ekskretovane količine. Na primer, čak i kada kalcijum nije u tradicionalno prihvaćenom hiperkalcinurijskom rasponu, koncentracija kalcijuma u urinu će biti veća kada je zapremina urina manja. Ako zapremina urina ne može konstantno da se održi na višem nivou, kalcijum u urinu mora da se smanji.

Kratak pregled - Sa stanovišta ishrane, promene unosa tečnosti, kalcijuma, oksalata, kalijuma, fitata, proteina životinjskog porekla, saharoze, fruktoze, natrijuma i vitamina C može da bude korisna. Zato preporučujemo sledeće:

Dovoljan unos tečnosti tokom dana kako bi se proizvele barem 2 litre urina, uključujući i pijenje vode tokom noći (iako nije neophodno da se pacijent budi nekoliko puta noću kako bi mokrio). To će povećati stopu protoka urina i smanjiti koncentraciju rastvorenih supstanci u urinu, što smanjuje mogućnost nastanka kamena.
Kako bi se postigao ovaj cilj, najbolje je preporučiti količinu potrebne dodatne tečnosti u odnosu na njegov ili njen 24 časovni volumen urina. Na primer, ako je ukupna zapremina urina 1.5 litar, preporučujemo dodatnih 240 ml tečnosti svakog dana kako bi se dostigla ciljna vrednost od 2 litre.
Ograničen unos proteina životinjskog porekla. Iako nije dokazano da ishrana sa malo proteina redukuje incidencu pojave kamena, ishrana botaga proteinima životinjskog porekla je faktor rizika za nastanak kamenaca kod muškaraca ali ne i kod žena.
Ograničavanje unosa soli (natrijuma) na 100 meq/dnevno. Ishrana sa malo natrijuma može da poveća proksimalnu reapsorpciju natrijuma i kalcijuma, što vodi redukovanoj ekskreciji kalcijuma i manjoj sklonosti ka stvaranju kamenaca.
Veći dijetarni unos kalijuma, jer on smanjuje rizik kod muškaraca i starijih žena. Veći unos kalijum nije dozvoljen kod bolesnika koji imaju oslabljenu funkciju bubrega ili povišene vrednosti  kalijuma u krvi usled drugih uzroka.
Ograničavanje unosa saharoze i fruktoze.
Ograničavanje unosa oksalata i vitamina C kod pacijenata sa kamenjem od kalcijum oksalata. Međutim, preveliko ograničavanje nije korisno; pacijenti i dalje treba da jedu raznovrsno povrće i voće.
Terapija lekovima je indikovana ako je bolest i dalje aktivna (što se pokazuje formiranjem novog kamenja ili  povećavanjem starog), ili ako se ne primećuju adekvatna poboljšanja uprkos promene u ishrani tokom tri do šest meseci.
Inicijalna terapija lekovima varira u odnosu na postojeći metabolički poremećaj:
Tiazidni diuretici za redukciju ekskrecije kalcijuma urinom
Alopurinol za hiperurikozuriju
Kalijum citrat za hipocitraturiju
MONITORING ODGOVORA NA TERAPIJU - 24-časovni urin je esencijalna komponenta inicijalne procene i utiče na preporuke za prevenciju. Odgovor na dijetarnu terapiju ili terapiju lekovima prati se ponovljenim 24-časovnim sakupljanjem urina. Esencijalno je da se kod pacijenata sa kamenjem od kalcijum oksalata prate svi urinarni faktori od značaja jer oni često imaju više od jedne urinarne abnormalnosti. Iako ostaci kamenja teoretski mogu da vezuju sastojke urina i na taj način smanje izmerenu koncentraciju, potencijalna greška usled postojećeg kamena daleko je manja od varijabilnosti kao posledice ishrane.

Cilj terapije je reverzija poremećaja detektovanih tokom inicijalnog ispitivanja (npr, mala zapremina urina, hiperkalcinurija, hipocitraturija i hiperoksalurija). Rutinski radimo jedno do dva 24-časovna sakupljanja urina šest do osam nedelja nakon početka terapije kako bismo utvrdili uticaj intervencije. Ako je došlo do željenih promena, vrednosti se ponovo mere nakon šest meseci, zatim jednom godišnje. Ako urinarne abnormalnosti i dalje postoje, potrebna je dodatna terapija.

Još jedna komponenta monitoringa je povremeni ultrazvučni pregled mokraćnog trakta. Ultrazvučni pregled treba da se izvodi jednom godišnje i, ako su negativni, svake dve do četiri godine nakon toga.

KALCIJUM FOSFATNO KAMENJE - Generalno, pacijenti sa kalcijum fosfatnim kamenjem imaju iste faktore rizika kao i oni sa kalcijum oksalatnim (osim hiperoksalurije); zbog toga je terapija ponovljene pojave kamenja slična u svim situacijama.

intertim.net

Intravenska urografija

Intravenska urografija je radiološka dijagnostička metoda snimanja bubrega i mokraćnih puteva (ureter, bešika i uretra). Ova metoda se izvodi tako što se u perifernu venu ubrizgava jodno kontrastno sredstvo koje se potom izlučuje putem bubrega i mokraćnih kanala. Na taj način mi dobijamo uvid u funkciju bubrega i anatomsku strukturu mokraćnih puteva. Dakle, intravenska urografija nam omogućava dijagnostiku smanjenje ili odsustva funkcije bubrega te vizuelizaciju različitih patoloških procesa u mokraćnim putevima (tumori, kamenci, kongenitalne anomalije, hronične upalne promene, zastoj u protoku mokraće, uvećanje prostate itd.).



Priprema pacijenta za pregled podrazumeva uzimanje laksativnih sredstava i izbegavanje namirnica koje doovode do stvaranja gasova u crevim, tokom 2 do 3 dana pre pregleda. Nekoliko sati pre pregleda pacijent ne treba da uzima vodu.

Sam pregled je prilično jednostavan i izvodi se tokom ležanja pacijenta na radiološkom stolu. Inicijalno se napravi tzv. nativni snimak mokraćnog trakta, a potom se u venu daje kontrastno sredstvo. Tokom pregleda koji traje oko 45 minuta, a ponekad i više sati, što zavisi od funkcije bubrega, ponavljano se prave rentgenski snimci mokraćnog trakta.

Indikaciono područje za primenu ove dijagnostičke metode suženo je tokom poslednjih godina zbog uvođenja u kliničku praksu ultrazvučne dijagnostike, kompjuterizovane tomografije i magnetne rezonance. Ipak, ova dijagnostička procedura i dalje ostaje vrlo korisna u dijagnostici nekih patoloških stanja, pre svega bolesti uretera i pijelokaliksnog sistema. Nedostaci ove metode uglavnom su vezani za izoloženost jonizujućem zračenju i primanje kontrastnog sredstva koje može dovesti do ozbiljnih alergijskih reakcija ili pogoršanja bubrežne funkcije (posebno kod pacijenata koji već imaju narušenu bubrežnu funkciju ili kod pacijenata koji boluju od šečerne bolesti). Indikaciju za ovaj pregled uvek postavlja urolog ili nefrolog. Preosetljivost pacijenta na kontrastno sredstvo predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za primenu ove dijagnostičke metode.

Kamen u bubregu

Prisustvo kamena u bubregu (latinski nefrolitijaza) je česta bolest i ona se npr. u SAD javlja kod oko 12% muškaraca i 5% žena mlađih od 70 godina. Bolest je tri puta češća kod muškaraca u odnosu na žene što se objašnjava hormonskim i metaboličkim razlikama između polova. Isto tako, bolest se češće javlja u razvijenim zemljama sveta i kod ljudi višeg socijalnog statusa što se povezuje sa načinom ishrane.  U nekim podučjima naše zemlje uečstalost javljanja kamena u bubrezima je češća (litogena područja) što se povezuje sa kvalitetom vode i načinom ishrane.



Kako nastaje kamen u bubregu?

Postoji više teorija o mehanizmu nastanka kamenca u bubregu. Najčešći razlog nastanka kamena u bubregu je pojačano izlučivanje minerala putem mokraće (kalcijum, fosfor, oksalati, cistin, mokraćna kiselina) ili narušena ravnoteža između  napred navedenih prometera i inhibitora (magnezijum, citrat, pirofosfat i glikozaminoglikan) kristalizacije minerala u mokraći. Naime, mokraća je zasićeni rastvor različitih soli. U situacijama kada ona postane prezasićena zbog pojačanog izlučivanja minerala ili manjka tečnosti u organizmu i situacijama kada se smanji koncentracija inhibitora kristalizacije, dolazi do fomiranja kristala u mokraći koji mogu da prerastu u kamen.

Šta doprinosi stvaranju kamena u bubregu?

U faktore koji doprinose stvaranju kamena u bubregu spadaju infekcije mokraćnog trakta, oboljenja mokraćnog trakta u kojima postoji zastoj mokraće (anatomske anomalije bubrega, suženje uretera, refluks mokraće, uvećanje prostate i sl.), endokrini i metabolički poremečaji (hiperparatireoidizam, urična dijateza), genetska predispozicija, način ishrane i nedovoljan unos tečnosti odnosno stanja dehidratacije (gubitka tečnosti iz organizma), dugotrajna imobilizacija, neka oboljenja creva i sistemske bolesti kao što su Kronova bolest, jejuno-ilealni bajpas i sarkoidoza, te uzimanje nekih lekova (kalcijum, preparati vitamina D, sulfonamidi).

Veličina kamena varira od par milimetara kada koristimo izraz pesak do nekoliko santimetara. Manji kamenci obično spontano napuštaju bubreg i eliminišu se van tela bez ikakve medicinske intervencije. Kada je kamen veći od 7 mm postoji velika verovatnoća da on zastane u mokraćovodu i izazove zastoj mokraće, vrlo često sa pratećom infekcijom. Veći kamenci uopšte ne mogu ući u mokraćovod i ostaju u bubregu gde obično postepno rastu.

Od čega je sastavljen kamen u bubregu?

Bubrežni kamenci imaju različit hemijski sastav. U oko 75% slučajeva oni sastavljeni od soli kalcijuma (kalcijum oksalat, fosfat ili karbonat), a ređe su sastavljeni od urata, struivita ili cistina.

Koji su simptomi kamena u bubregu i kako se on otkiva?

Klinička simptomatologija zavisi od lokalizacije kamenca. Kamenci u bubregu obično izazivaju tupe slabinske bolove. Ulazak kamena u mokraćovog karakteriše  jak bol (bubrežna kolika) koji se širi od slabinskog dela prema preponi i praćen je učestalim mokrenjem, mučninom i povraćanjem a ponekad i prisustvom krvi u mokraći te simptomima infekcije mokraćnog trakta. Bol obično traje od 20 do 60 minuta, ali ponekad i nekoliko sati i može biti toliko intezivan da zahteva hospitalizaciju pacijenta.

Prisustvo kamena u bubregu otkiva se ultrazvučnim pregledom i rentgenskim snimanjem (intravenska urografija).

Kako se leče kamenci u bubregu?

Kod manjih kamenaca za koje se očekuje spontana eliminacije terapijske mere uključuju pojačan unos tečnosti preko usta ili putem infuzije, analgetika i fizičku aktivnost. Kod kamenaca koji se zaglave u mokraćovodu (obično kamenci veći od 9 mm) ili većih kamenaca u bubregu primenjuje se različite terapijske metode kao što su ekstrakorporalna litotripsija (razbijanje kamena udarnim talasim), ureterolitotripsija (uvođenje specijalnog instrumenta u ureter ili bubreg i in situ razbijanje kamena), perkutana nefrolitotomija (uvođenja instrumenta preko kože u bubrežnu karlicu i in situ razbijanje kamena) i operativno lečenje. Operativno lečenje se danas retko primenjuje i uglavnom je rezervisano za veće konkremente (3 cm i više).

Kako sprečiti ponovnu pojavu kamena u bubregu?

Pacijent koji je jednom imao kamen ima velike šanse (do 70%) da kamen dobije ponovo. U tom smislu, posebno kod pacijenata sa ponavljanim kamencima ili obostranim kamencima, neophodno je nefrološko ili urološko ispitivanje sa ciljem da se otkrije eventualni uzrok stvaranja kamena i predisponirajući faktori. Zavisno od rezultata tog ispitivanja i od sastava konkrementa određuje se medikamentozna terapija i dijeta. Ponekad, kao što je naprimer slučaj kod pojačane funkcije paraštitne žlezde, potrebno je operativno lečenje iste.

Generalno, svi pacijenti koji imaju kamen trebaju unositi više tečnosti (negazirane vode, brusnica, limunada, urološki čajevi), posebno tokom letnjih meseci kada se tečnost gubi putem znojenja ili isparavanjem. Dnevna količina izulučene mokraće treba da bude više od 2 litra. Ne treba uzimati sok od grejpfruta jer on promoviše stvaranje kamena. Kod pacijenata koji imaju kamen sastavljen od kalcijum oksalata u ishrani treba izbegavati spanać, zelje, zelenu salatu, grašak, boraniju, cveklu. Kod fosfatnih kamenaca treba izbegavati ribu, žumance, mleko i mlečne proizvode, a kod uratnih kamenca iznutrice, crveno meso, grašak, boraniju, pasulj, bademe, kikiriki  i pečurke. Svi pacijenti koji imaju kamence treba da izbegavaju so u ishrani.

Osoba može da se inficira kada bakterija napadne mukoznu membranu usta, grla, anusa, uretre ili vagine. Ejakulacija nije neophodna da bi došlo do infekcije. Faktori rizika od infekcije su veći broj partnera, novi partner, ili istorija veneričnih bolesti.

SIMPTOMI HLAMIDIJE – Infekcija hlamidijom može da uzrok blagih ili teških simptoma. Međutim, neke obolele osobe uopšte ne pokazuju simptome, što omogućava prenos ove bolesti sa jedne osobe na drugu pre nego što se dijagnostikuje.

intertim.net

Hemodijaliza

Dijaliza je metoda za lečenje terminalne slabosti bubrega. Kada bubrezi više ne funkcionišu efikasno, otpadni proizvodi (toksini) i tečnost se nakupljaju u organizmu. Dijaliza preuzima deo funkcije bubrega koji otkazuju i uklanja otpadne materije i tečnost.



Dijaliza je obično potrebna kada je izgubljeno 90 ili više procenata bubrežne funkcije. Do toga obično dolazi više meseci ili godina nakon dijagnoze hronične bubrežne bolesti. Na početku bolesti bubrega koriste se druge vrste terapije koje pomažu u očuvanju bubrežne funkcije i odlažu potrebu za terapijom zamene bubrežne funkcije.

KOJI JE TIP DIJALIZE NAJBOLJI? — Kada dijaliza postane neophodna, pacijent (zajedno sa lekarima) razmatra prednosti i mane dva tipa dijalize:

Hemodijaliza (u centru ili kod kuće)
Peritoneumska dijaliza
Na izbor između hemodijalize i peritonumske dijalize utiče veliki broj činilaca kao što su dostupnost, pogodnost, osnovni medicinski problemi, situacija u kući i starost. Ova odluka se najbolje donosi nakon razgovora sa lekarom o rizicima i prednostima oba tipa dijalize.

KADA POČETI SA DIJALIZOM — Zajedno sa lekarom, pacijent donosi odluku o trenutku započinjanja dijalize, a prema toku otkazivanja bubrega. Na odluku utiču bubrežna funkcija (merena testovima krvi i urina), ukupno zdravlje, nutritivni status, simptomi, kvalitet života, lične sklonosti i drugi faktori. Lekari preporučuju da se sa dijalizom počne dosta pre nego što je bolest bubrega napredovala toliko da su moguće komplikacije opasne po život.

Mnogi pacijenti moraju da počnu sa dijalizom kada je bubrežna funkcija 8 do 12 procenata od normalne, iako to varira od bolesnika do bolesnika.

U nekim situacijama sa dijalizom mora odmah da se počne. Ako testovi krvi indikuju da je funkcija bubrega vrlo loša ili nepostojeća, ili ako postoje simptomi kao što su zbunjenost ili krvarenje povezani sa bolešću bubrega, sa primenom dijalize treba početi odmah.

PRIPREMA ZA HEMODIJALIZU — Priprema za hemodijalizu treba da se obavi barem nekoliko meseci pre nego što ona postane potrebna. Naročito je potrebna procedura pravljenja "vaskularnog pristupa" (opisan dole) nekoliko nedelja ili meseci pre početka terapije.

Vaskularni pristup — Vaskularni pristup omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, njeno prečišćavanje u mašini za dijalizu i vraćanje u telo bolesnika. Postoje tri glavna tipa vaskularnog pristupa: primarna AV fistula, sintetički AV graft i centralni venski kateter. Drugi nazivi pristupa su fistula ili šant.

Pristup treba da se napravi pre početka hemodijalize zbog vremena potrebnog za njegovo “sazrevanje”. Konsultacije o pristupu treba početi još i ranije, jer mora da se izbegne povređivanje krvnih sudova koji će za njega biti upotrebljeni. Intravenske infuzije ili često vađenje krvi iz ruke koja će se koristiti za pravljenje vaskularnog pristupa može da ošteti vene, što kasnije čini nemogućim da se one upotrebe za vaskularni pristup. Pristup se obično pravi na ruci koja nije dominantna; desnoruka osoba će pristup imati na levoj ruci.

Nakon formiranja vaskularnog pristupa vrlo je važno pratiti ga i brinuti o njemu.

Primarna AV fistula — Primarna AV fistula je najčešći tip vaskularnog pristupa. Zahteva hiruršku proceduru kojom se pravi direktna veza između arterije i vene. To se često izvodi na podlaktici, ali može i na nadlaktici. Ponekad, vena koja normalno ne bi bila korisna za pravljenje AV fistule može da se pomeri tako da je pristupačnija; to se često izvodi na nadlaktici.

Bez obzira na položaj ili način na koji je napravljen, pristup se nalazi ispod kože. Za vreme dijalize u pristup se uvode dve igle. Kroz jednu iglu krvi ističe iz tela, prolazi kroz uređaj za dijalizu i vraća se u telo kroz drugu iglu.

Primarna AV fistula se obično pravi dva do četiri meseca pre nego što će biti upotrebljena za dijalizu. Za to vreme rana će zarasti i pristup će se potpuno razviti, odnosno "sazreti".

Sintetički graft — Ponekad vene na ruci pacijenta nisu pogodne za pravljenje fistule. U tom slučaju hirurg može da upotrebi fleksibilnu gumenu cev kako bi napravio put između arterije i vene. To se naziva sintetički graft. Graft se nalazi ispod kože i koristi se na isti način kao i fistula.

Graft zarasta brže od fistula i često može da se koristi već dve nedelje nakon postavljanja. Međutim, komplikacije kao što su sužavanje krvnih sudova i infekcija češće nastaju u slučaju grafta nego AV fistula.

Centralni venski kateter — Centralni venski kateter koristi tanku fleksibilnu cev koja se postavlja u veliku venu (obično vrata). Preporučuje se ako dijaliza mora odmah da se počne, a pacijent nema funkcionalnu AV fistulu ili graft. Ovaj tip pristupa se obično koristi samo privremeno. U nekim slučajevima, međutim, mogu da postoje problemi sa održavanjem AV fistule ili grafta, pa je centralni venski kateter stalni pristup.

Kateteri imaju najveći rizik od infekcije i najlošiju funkciju u poređenju sa drugim tipovima pristupa; treba ih koristiti samo ako primarna fistula ili sintetički graft ne mogu da se održe.

Promene u ishrani — Neki pacijenti, naročito oni koji dijalizu vrše u centru, moraće da načine promene u ishrani pre i za vreme tretmana. Te promene obezbeđuju da ne dođe do preopterećenja tečnostima i da se unosi balansirana količina proteina, kalorija, vitamina i minerala.

Može da se preporuči ishrana siromašna natrijumom, kalijumom i fosforom, a količina tečnosti (u piću i hrani) može da bude ograničena. Dijetetičar može da pomogne pacijentu prilikom odabira namirnica kompatibilnih sa dijaliznim tretmanom.

LOKACIJA TRETMANA HEMODIJALIZOM - Hemodijaliza može da se vrši kod kuće ili u centru.

Kućni tretman — Za kućni tretman je neophodno da su pacijent i članovi njegove/njene porodice edukovani, kao i konstantna podrška lekara iskusnih u tretmanu pacijenata na kućnoj hemodijalizi. To obično podrazumeva nefrologa (specijalistu za bubrege) i usko specijalizovanu sestru.

Pacijenti tretirani hemodijalizom kod kuće obično mogu da vode nezavistan život i često imaju duže preživljavanje u poređenju sa pacijentima tretiranim u dijaliznom centru. To je delimično posledica toga što pacijenti na kućnoj hemodijalizi imaju češće i duže tretmane od pacijenata dijaliziranih u centru.

Kućna hemodijaliza se generalno izvodi tri do sedam puta nedeljno i traje između tri i deset sati po tretmanu. Hemodijaliza koja se vrši preko dana obično traje tri do četiri sata dnevno, četiri do sedam puta nedeljno. Hemodijaliza koja se vrši preko noći (takzvana noćna hemodijaliza) se obično vrši tri do sedam puta nedeljno dok pacijent spava. Za pripremu i čišćenje je potrebno još vremena.

Kućna dijaliza može da se vrši u vreme koje odgovara pacijentu. Obično je potrebno prisustvo još jedne osobe (člana porodice, prijatelja ili tehničara) koji pomaže pacijentu pre, za vreme i posle dijalize. Lekar mora da bude telefonski dostupan u slučaju da se pojave problemi ili pitanja; Dnevni (ili noćni) raspored dijalize pruža dodatne koristi u odnosu na terapiju u centru, koja se obavlja tri puta nedeljno. Češća dijaliza rezultuje značajnim poboljšanjem zdravlja, redukuje simptome za vreme i između dijalize i poboljšava kvalitet žifvota. Kućna hemodijaliza može da poboljša kvalitet života jer omogućava preuzimanje više odgovornosti u odnosu na brigu o sebi i omogućava ostajanje u udobnosti stana za vreme terapije. Pored toga, pacijenti koji koriste kućnu hemodijalizu obično mogu da zadrže svoj posao.

Oprema — Za kućnu dijalizu je neophodno da pacijent ima mašinu za dijalizu kod kuće. Pored toga potreban je i sistem za pripremu vode za hemodijalizu (reverzna osmoza), dijalizatori, dijalizni rastvori, sredstva za dezinfekciju, špricevi, igle, lekovi, krvne linije i setovi za testiranje vode. Za neke uređaje potrebne su električne i vodovodne modifikacije u delu kuće u kome se vrši dijaliza. Trenutno dostupne mašine za su veličine noćnih stolića.

Tretman u centru za dijalizu — Dijaliza može da se izvodi u bolnici, klinici povezanoj sa bolnicom, ili samostalnoj klinici. Centri zapošljavaju lekare, sestre i negovatelje, a svi učestvuju u nezi. Generalno, hemodijaliza u centru traje između tri i pet sati (u proseku tri i po do četiri sata) i izvodi se tri puta nedeljno. Za vreme tretmana pacijent može da spava ili čita i obično ima pristup televizoru. U dijaliznom centru konzumiranje hrane i pića, kao i posete, obično su ograničeni.

Opcije za putovanje — Dijalizni centri se nalaze svuda svetu. Pacijenti kojima je dijaliza potrebna, ali koji žele da putuju zakazuju konsultaciju u centru u mestu u koje žele da putuju (privremeni centar). Mnogi dijalizni centri imaju zaposlenog, sestru ili socijalnog radnika, koji pomažu u organizovanju posete; planiranje treba da se obavi šest do osam nedelja pre puta kako bi se obezbedilo mesto.

Centar za dijalizu u kome pacijent ima redovne tretmane privremenom centru mora da obezbedi medicinsku istoriju pacijenta, uključujući i rezultate najnovijih testova i podatke o tretmanu, listu lekova, informacije o osiguranju i sve druge potrebne informacije.

Pacijenti sa hroničnim medicinskim problemima, uključujući i one kojima je potrebna dijaliza, putovanje moraju pažljivo da planiraju.

PRAĆENJE KVALITETA HEMODIJALIZE

Kod bolesnika koji se leče hemodijalizom redovno se rade laboratorijski testovi kojima se proverava kvalitet odnosno adekvatnost hemodijalize. Moderne dijalizne mašine imaju module koji sve vreme dijalize pokazuju kvalitet iste. Na osnovu rezultata ovih testova podešavaju se uslovi hemodijalize (brzina protoka krvi, dužina dijalize, vrsta dijalizatora i dr.). Brojne kliničke studije su pokazale da stepen efikasnosti odnosno adekvatnosti hemodijalize utiče na dužinu preživljavanja bolesnika kao in a kvalitet života. Procenu adekvatnosti hemodijalize treba raditi najmanje jednom mesečno.

Monitoring telesne težine — Pošto bubrezi koji otkazuju ne mogu da uklone potrebnu količinu tečnosti iz tela, taj zadatak mora da se obavi dijalizom. Nakupljanje tečnosti između dva tretmana hemodijalizom može da dovede do pojave komplikacija. Većina pacijenata meri težinu pre i nakon dijalize i od njih se traži svakodnevna kontrola težine kod kuće. Ako se težina pacijenta između dva tretmana poveća više nego što je to normalno, on mora da kontaktira svog lekara.

Nega pristupa — Vrlo je važno voditi brigu o vaskularnom pristupu kako bi se sprečile komplikacije. Komplikacije mogu da se jave čak i kada je pacijent pažljiv, ali su ređe ako se preduzmu određene mere opreza:

Pristup se svakodnevno pere sapunom i vodom, kao i uvek pre dijalize. Pacijent ne sme da se češa, niti uklanja kraste.
Svakodnevno kontrolisati da li ima simptoma infekcije kao što su zagrejanost ili crvenilo.
Svakodnevno proveravati da li u pristupu postoji protok krvi. Treba da se oseti vibracija kroz pristup. Obavestite lekara ako je nema ili se promeni. Protok krvi se ponekad kontroliše ultrazvukom (dopler). Monitoringom protoka se meri brzina protoka krvi kroz pristup za vreme tretmana.
Ruka sa pristupom ne sme da se povređuje; pacijent ne treba da nosi usku odeću, nakit, teške stvari ili da spava na toj ruci. Takođe ne treba dozvoliti vađenje krvi ili merenje krvnog pritiska na toj ruci.

NEŽELJENE POJAVE NA HEMODIJALIZI — Većina pacijenata dobro toleriše hemodijalizu. Ipak, mogu da se jave neželjene pojave. Nizak krvni pritisak je najčešća komplikacija i može da bude praćen vrtoglavicom, nedostatkom daha, grčevima u stomaku i mišićima, mučninom i povraćanjem.

Za neprijatnosti koje mogu da se jave tokom hemodijalize postoje tretmani i preventivne mere. Mnoge nuspojave su povezane sa viškom soli i akumulacijom tečnosti između tretmana, što se svodi na minimum pažljivim praćenjem količine soli i tečnosti koju pacijent unese između dve dijalize.

intertim.net

Policistična bolest bubrega

Normalno, bubrezi filtriraju toksične materije i tečnost iz krvi. Kod osoba sa policističnim bubrezima, oni postaju uvećani sa više cista koje ometaju normalnu bubrežnu funkciju. To ponekad može da dovede do otkazivanja bubrega i potrebe za dijalizom ili transplantacijom bubrega.

Postoje dva glavna oblika bolesti policističnih bubrega: autozomalna dominantna bolest policističnih bubrega i autozomalna recesivna bolest policističnih bubrega.



Autozomalna dominantna bolest policističnih bubrega (ADBPB) je čest poremećaj koji se javlja kod 1 na svakih 400 do 1000 osoba. Kod samo oko polovine ADBPB će biti dijagnostikovana jer bolest obično prolazi bez simptoma. Autozomalno dominantna znači da postoji rizik od 50 procenata da će roditelj preneti mutiran gen na dete.
Autozomalna recesivna bolest policističnih bubrega (ARBPB, nazvana još i dečja bolest policističnih bubrega) se obično dijagnostikuje još kod beba, iako blaži oblici mogu da se dijagnostikuju kasnije tokom detinjstva ili u pubertetu. Procenjena incidenca je 1 u 10,000 do 20,000 osoba. Autozomalna recesivna znači da mutiran gen mora da bude prisutan kod oba roditelja; osoba koja ima samo jedan mutiran gen je nosilac. Ako su oba roditelja nosioci (svaki ima po jednu normalnu i jednu abnormalnu kopiju gena), postoji šansa od 25 posto da će dete naslediti mutiran gen od svakog roditelja i da će oboleti.
GENETIKA BOLESTI POLICISTIČNIH BUBREGA — Oko 85 procenata porodica sa autozomalno dominantnom bolesti policističnih bubrega (ADBPB) ima abnormalnost na hromozomu 16; te osobe imaju BPB1 bolest. Preostalih 15 procenata ima defekt koji pogađa gen na hromozomu 4; to se zove BPB2 bolest. U nekim slučajevima nije moguće odrediti koji je gen mutirao.

U oko 25 do 40 procenata slučajeva ADBPB nastaje kod osoba bez porodične istorije bolesti. To u 10 posto slučajeva predstavlja novu mutaciju gena. Često se, naročito u porodicama bez BPB1, radi o bolesti koja sporo napreduje i nikada ne dovede do pojave simptoma.

Ciste i otkazivanje bubrega nastaju ranije u slučaju PKD1 bolesti; prosečna starost kada nastane poslednji stadijum bolesti bubrega (odnosno kada su potrebni dijaliza ili transplantacija) je oko 57 godina kod PKD1 bolesti i 69 kod ne-PKD1 bolesti.

FORMIRANJE CISTI — Autozomalno dominantna bolest policističnih bubrega (ADBPB) uzrokuje abnormalan rast ćelija, što dovodi do formiranja cisti u bubrezima, ali način na koji se cista formira nije jasan.

Osnovna jedinica bubrega je nefron, a svaki bubreg ima oko milion nefrona. Svaki nefron se sastoji od glomerulusa, skupa vrlo malih arterija izmešanih sa tubulama. Glomerule i tubule zajedno filtriraju otpadne materije iz krvotoka i izbacuju ih preko urina.

Sa ADBPB, cista počinje kako proširenje tubule. Tubula se vremenom uvećava, obično usled nagomilavanja tečnosti u cisti. Ćelije koje čine cistu se umnožavaju i ona raste. Ciste mogu da rastu i u jetri, pankreasu i/ili slezini.

UTICAJ NA BUBREG — Autozomalno dominantna bolest policističnih bubrega (ADBPB) često dovodi do progresivnog otkazivanja bubrega, delimično zbog konstantnog uvećavanja cisti. Mogu da se jave i druge posledice kao što su visok krvni pritisak, infekcija bubrega, krv u urinu (hematurija) i kamenje u bubrezima. Bol u krstima i stomaku takođe je moguć.

Otkazivanje bubrega — Otkazivanje bubrega dovoljno teško da zahteva dijalizu ili transplantaciju bubrega naziva se poslednji stadijum bolesti bubrega (ESRD). Iako ADBPB može da uzrokuje ESRD još u detinjstvu, najčešće se javlja u srednjem dobu ili kasnije. Verovatnoća potrebe za dijalizom kod osoba sa ADBPB se procenjuje na manje od 2 procenta kod osoba mlađih od 40 godina i povećava se na 50 do 75 procenata do starosti od 70 do 75 godina. Otkazivanje bubrega se ne javlja kod svih pacijenata sa ADBPB.

Faktori rizika — Rizik od nastanka hronične bolesti bubrega (prekursor poslednjeg stadijuma bolesti bubrega) kod ADBPB zavisi od velikog broja faktora rizika. Faktori koji povećavaju rizik su mlađe doba prilikom dijagnoze, muški pol, postojanje BPB1, česte epizode vidljive krvi u urinu, visok krvni pritisak i uvećani bubrezi. Postojanje više od jednog faktora rizika dodatno povećava rizik od pogoršanja bolesti bubrega kako god muškaraca, tako i kod žena.

Visoki krvni pritisak — Visoki krvni pritisak se često javlja u slučaju autozomalne dominantne bolesti policističnih bubrega (ADBPB) i dijagnostikuje se kod 60 do 70 procenata pacijenata. Često se dijagnostikuje rano tokom toka bolesti, pre bilo kog znaka otkazivanja bubrega.

Infekcija bubrega — Oko 30 do 50 procenata pacijenata sa ADBPB će imati više od jedne infekcije bubrega.

Primarni simptomi infekcije bubrega kod osoba sa ADBPB su povišena temperatura i bol u leđima. Infekcija može da zahvata bubreg ili cistu. U slučaju infekcije ciste nisu svi antibiotici podjednako delotvorni. Kako nije lako odrediti mesto infekcije, većina lekara će preporučiti oralni antibiotik koji može da prodre u cistu. Neki pacijenti sa vrlo visokom temperaturom ili teškim bolom moraju da se tretiraju intravenski primenjenim antibioticima.

Krv u urinu — Hematurija (krv u urinu) se javlja kod 35 do 50 procenata pacijenata sa ADBPB i može da bude prvi znak bolesti. Sa hematurijom, urin može da bude roze ili crvene boje. Česte su ponovljene epizode hematurije.

Hematuriju obično uzrokuje krvarenje u cisti usled njene rupture, što je posledica infekcije urinarnog trakta ili većeg napora; krvarenje može da uzrokuje bol sa strane donjeg dela leđa (bol u krstima). Pacijenti sa ADBPB mogu da razviju i kamenje u buburezima, što takođe može da dovede do hematurije i bola u bokovima.

Hematurija povezana sa rupturom cisti obično prestaje nakon dva do sedam dana. Tretman obično podrazumeva odmaranje i unos veće količine tečnosti dok krvarenje ne prestane. Ako krvarenje ne prestane sa odmorom u krevetu i unosom veće količine tečnosti, možda će biti potrebna terapija za zaustavljanje krvarenja.

Kamenje u buburezima — Kamenje u bubrezima se javlja kod oko 20 procenata osoba sa policističnim bubrezima. Kamenje u bubrezima može da uzrokuje bol, a ponekad može da blokira put urina bez simptoma.

Tretman kamenja u bubrezima kada blokira put urina je otežan kod pacijenata sa ADBPB. Cista otežava hirurško uklanjanje kamena ili upotrebu talasnih šokova za njegovo razbijanje (ekstrakorporalna terapija talasnih šokova litotripsija ili ESWL).

Bol u krstima i stomaku — Pacijenti sa autozomalnom dominantnom bolesti policističnih bubrega (ADBPB) često osećaju bol u stomaku i krstima koji nije povezan sa infekcijom, krvarenjem u cisti ili kamenom. Bol je često tup i uporan i smatra se da nastaje usled istezanja zida ciste, ili pritiska na druge organe kada se bubrezi i/ili jetra uvećaju. Nasuprot tome, iznenadni bol je češće posledica krvarenja ili infekcije u cisti, uvrtanjem bubrega ili kamenom u bubregu.

Većini osoba sa upornim, tupim bolom u stomaku ili krstima obično nije potrebna terapija; često se preporučuju analgetici kao što je acetaminofen. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) kao što su ibuprofen ili naproksen se takođe ponekad preporučuju, iako pacijenti sa policističnim bubrezima treba da se konsultuju sa lekarom o prednostima i rizicima NSAIL-a pre nego što počnu da ih koriste. NSAIL se ne preporučuju kada je bubrežna funkcija redukovana.

Neke osobe imaju bol dovoljno uporan da ograniči njihovo svakodnevno funkcionisanje. Težak bol se obično procenjuje ultrazvukom kako bi se videlo da li u bolnom delu postoji velika cista. Ako postoji, moguće je uvesti iglu u cistu uz pomoć ultrazvuka i izvući tečnost iz nje. Većina pacijenata oseti smanjenje bola nakon dreniranja. Međutim, bol se obično javlja ponovo i ponekad je potrebna operacija kako bi se umanjio pritisak ciste.

KOMPLIKACIJE VAN BUBREGA — Kod pacijenata sa autozomalno dominantnom bolesti policističnih bubrega (ADPKD) je moguća pojava velikog broja komplikacija van bubrega. Za te komplikacije se smatra da nastaju usled iste abnormalnosti odgovorne za formiranje cisti u bubrezima.

Cerebralna aneurizma — Najteža komplikacija bolesti policističnih bubrega je cerebralna ili moždana aneurizma (proširenje krvnog suda zbog slabljenja njegovog zida). Aneurizme mogu da puknu i dovedu do krvarenja u mozgu.  Ako se ne tretira brzo, krvarenje može da uzrokuje ireverzibilna oštećenja mozga ili smrt. Pucanje anerurizme se često javlja kod pacijenata sa većim aneurizmama i/ili loše kontrolisanim visokim krvnim pritiskom. Najčešći simptom krvarenja je nagla, teška glavobolja, često praćena mučninom i povraćanjem.

Oko 4 procenata mladih odraslih osoba sa ADBPB može da ima aneurizme u mozgu, a frekvencija se povećava sa starošću za oko 10 procenata. Osobe sa porodičnom istorijom cerebralne aneurizme ili moždanim krvarenjem imaju najveći rizik od formiranja aneurizme.

Kod visokorizičnih pacijenata preporučuje se rana dijagnoza cerebralne aneurizme. Testiranje (traženje aneurizme) se obično izvodi pomoću različitih skenera kao što su CT skener ili angiografija magnetnom rezonancom (MRA).

Trenutno, rutinsko testiranje se preporučuje samo u slučaju visokorizičnih pacijenata kao što su pacijenti koji su već imali rupturu aneurizme, pacijenti sa porodičnom istorijom moždanog krvarenja, pacijenti sa upozoravajućim simptomima, ili pacijenti sa visoko rizičnim zanimanjem (npr. pilot), kada gubitak svesti može da dovede u ozbiljnu opasnost pacijenta ili druge osobe.

Ispitivanje pacijenata sa niskim rizikom se ne preporučuje jer su aneurizme retke u toj grupi, a većina otkrivenih aneurizmi ima mali rizik od pucanja. Pored toga, postoji rizik od teških neuroloških komplikacija povezanih sa korektivnom operacijom; to znači da je rizik od otklanjanja aneurizme veći od koristi izbegavanja njene rupture. Zbog toga većina pacijenata sa niskim rizikom ne bi imala koristi od pronalaska aneurizme, naročito jer se operacija malih aneurizmi ne preporučuje.

Aneurizme koje su veće od 7 do 10 mm imaju veliki rizik od pucanja (do 2 procenata gorišnje). Cerebralne aneurizme te veličine i one koje uzrokuju simptome mogu da se koriguju operacijom ili procedurom kojom se postavlja kalem unutar aneurizme koji redukuje opasnost od pucanja. Manje aneurizme koje ne uzrokuju simptome ređe pucaju i ne koriguju se rutinski, osim kod pacijenata sa istorijom krvarenja.

Ciste u jetri — Ciste u jetri su česte kod osoba sa autozomalno dominantnom bolesti policističnih bubrega (ADBPB), sa pogođenih 30 do 40 procenata pacijenata mlađih od 30 godina do više od 80 do 90 procenata osoba starijih od 60 godina.

Ciste u jetri su češće kod osoba sa uznapredovalom hroničnom bolesti bubrega. Iako je incidenca bolesti policistične jetre slična kod muškaraca i žena, vrlo velike ciste se javljaju isključivo samo kod žena i češće su kod žena koje su imale više trudnoća.

Većina pacijenata sa cistama u jetri nema simptome i ima normalnu ili skoro normalnu funkciju jetre. Međutim, kod nekih osoba može da se javi bol (ako je uporan ili vrlo snažan možda će biti potrebno dreniranje ciste) i/ili infekcija ciste (za koju je potrebna terapija antibioticima i, u nekim slučajevima, dreniranje).

Bolest srčanih zalistaka — Abnormalnosti srčanih zalistaka se javljaju kod 25 do 30 procenata pacijenata sa ADBPB. Većina pacijenata sa bolesti srčanih zalistaka nema simptome i nije im potrebna terapija. Međutim, bolest srčanih zalistaka može tokom vremena da se pogorša i postane dovoljno teška da bude potrebna njihova zamena.

Divertikulumi kolona — Divertikulum je džep (proširenje ka spolja) koji može da nastane u zidu kolona, naročito na mestu na kome u njega ulazi krvni sud. Divertikulozis označava prisustvo divertikuluma u kolonu; divertikulitis se odnosi na inflamaciju divertikuluma. Osobe sa autozomalno dominantnom bolesti policističnih bubrega (ADBPB) imaju povećanu verovatnoću od komplikacija divertikuluma u kolonu, naročito nakon transplantacije bubrega.

Simptomi divertikulitisa obuhvataju abdominalni bol (koji može da bude sličan bolu uzrokovanom cistama u bubrezima), dijareju i krv u stolici. Osobama sa bolesti divertikuluma koje nemaju simptome nije potreban specifičan tretman. Tretman divertikulitisa zavisi od težine simptoma i kliničkih nalaza.

Hernije abdominalnog zida — Hernija se javlja tamo gde su mišići oslabljeni. Deo može da bude istaknut ako ga pritiskaju organi iza mišića, naročito ako osoba poveća pritisak na stomak (na primer tokom kašlja ili dok nosi težak teret). Kile abdominalnog zida su relativno česte i pogađaju oko 45 procenata pacijenata sa autozomalno dominantnom bolesti policističnih bubrega (ADBPB).

Hirurgija je najbolji tretman kile abdominalnog zida, ali hirurška terapija nije potrebna za sve hernije. Male hernije mogu i samo da se prate.

DIJAGNOZA BOLESTI POLICISTIČNIH BUBREGA — Autozomalno dominantnu bolest policističnih bubrega (ADBPB) je obično lako dijagnostikovati kod osoba sa bolom u bokovima ili stomaku i koje imaju porodičnu istoriju ADBPB. Obično se preporučuju pregledi kao što su ultrazvuk, skeniranje magnetnom rezonancom (MRI) ili CT skeniranje, i tim pregledima mogu da se vide uvećani bubrezi sa višestrukim cistama na oba bubrega. Ciste mogu da se nađu i u jetri, pankreasu i slezini.

Kod osoba bez porodične istorije, ADBPB je malo teže dijagnostikovati. Na bolest policističnih bubrega može da se posumnja nakon skeniranja, na primer ultrasonografijom, urađenom iz nekog drugog razloga. Porodična istorija može da bude negativna jer su članovi porodice razvili simptome kasnije i preminuli iz nekog drugog razloga pre nego što je ADBPB dijagnostikovan, ili uopšte nisu imali simptome.

TRETMAN BOLESTI POLICISTIČNIH BUBREGA — Autozomalno dominantna bolest policističnih bubrega (ADBPB) često vodi otkazivanju bubrega usled kontinuiranog uvećavanja cisti. Zato se tretman fokusira na usporavanje progresije otkazivanja bubrega i tretiranjem infekcija bubrega ili kamena u bubregu i bola u krstima ili stomaku.

Visoki krvni pritisak — Tretman visokog krvnog pritiska može da ima dvostruki značaj kod osoba sa policističnim bubrezima jer može da uspori gubitak bubrežne funkcije i rizik od pucanja cerebralne aneurizme svede na minimum. Osobe sa visokim krvnim pritiskom imaju veći rizik od otkazivanja bubrega.

Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) i blokatori receptora angiotenzina (ARB) mogu efikasno da snize krvni pritisak kod većina pacijenata sa ADBPB.

Restrikcija dijetarnog proteina — Postoje konfliktni nalazi u vezi koristi od ishrane siromašne proteinima kod osoba sa ADBPB. Zbog ograničenih dokaza za koristi mi ne preporučujemo snižavanje unosa proteina na 1 do 1.1 g/kg dnevno. U tom primeru, muškarcu od 82 kg bi bilo potrebno oko 90 grama proteina dnevno.

Poslednji stadijum bolesti bubrega — Pacijentima sa ADBPB koji progresiraju do poslednjeg stadijuma bolesti bubrega su potrebni ili dijaliza ili transplantacija bubrega.

Osobe sa ADBPB kojima je potrebna dijaliza obično su tretirane hemodijalizom. Osobe sa ADBPB koje su podvrgnute dijalizi žive duže od osoba sa poslednjih stadijumom bolesti bubrega drugog uzroka.

Peritoneumska dijaliza, oblik dijalize koji podrazumeva infuziranje tečnosti u abdomena i odvođenje te tečnosti nakon nekog vremena, ređe se izvodi zbog prisustva uvećanih bubrega.

Prognoza nakon transplantacije bubrega je obično odlična.

ISPITIVANJE  NA BOLEST POLICISTIČNIH BUBREGA — Srodnicima pacijenta sa autozomalno dominantnom bolesti policističnih bubrega (ADBPB) je omogućeno testiranje. Odluku o testiranju na BPB treba doneti nakon konsultacija sa iskusnim lekarom, a koje će obuhvatiti sve prednosti i mane takvog testiranja.

Ispitivanje kod dece — Dete pacijenta sa ADBPB može da se testira na bolest pre nego što se jave simptomi. Šansa da dete bude pogođeno ADBPB-om kada je roditelj oboleo je jedan u dva slučaja (50 procenata). Kada su oba roditelja porođena postoji šansa od tri u četiri slučaja (75 procenata) da će i dete biti pogođeno.

Međutim, testiranje se obično ne preporučuje u detinjstvu, osim ako dete ne pokazuje simptome bolesti, jer testiranje ultrazvukom kod dece nije pouzdano. Većina osoba sa BPB ne razvija ciste do kasnijeg doba. Pored toga, dijagnoza bolesti kod deteta ne utiče na kasniji tretman, a može da dovede do zabrinutosti deteta i straha.

Pacijent koji ima ADBPB treba da prati krvni pritisak deteta jednom godišnje, počevši od treće godine. Iako se to preporučuje svoj deci, ne radi se uvek.

Ispitivanje na policistične bubrege kod odraslih — Odrasla osoba sa porodičnom istorijom policističnih bubrega, ali koja nema simptome, može da se podvrgne testiranju. Međutim, vrlo je važno shvatiti da osobama koje nemaju simptome tretman nije potreban. Pored toga, postavljanje dijagnoze BPB-a potencijalno može da utiče na mogućnost da ta osoba dobije životno osiguranje.

Ultrazvuk — Testovi kao što je ultrazvuk mogu da se koriste u dijagnozi ADBPB-a, uz pomoć dole opisanih kriterijuma. Ti kriterijumi su vrlo osetljivi u odnosu na detekciju BPB1; a manje osetljivi kod osoba sa ne-BPB1 bolešću, kod kojih se ciste javljaju kasnije u životu. Da bi se postavila dijagnoza ADBPB:

Kod osoba mlađih od 30 godina najmanje dve ciste (na jednom ili oba bubrega) mora da se detektuje ultrazvukom.
Kod pacijenata starosti od 30 do 59 godina najmanje dve ciste moraju da se detektuju na svakom bubregu, ultrazvukom.
Kod pacijenata starijih od 60 godina, četiri ili više cisti mora da se nađe na svakom bubregu, ultrazvukom.
Negativan ultrazvuk ili CT skener ne znače da osoba nema BPB1, osim ako je starija od 30 godina. Nije jasno kada nakon ultrazvuka BPB2 može da se isključi.

Na primer, osoba starija od 30 godina i koja ima negativan ultrazvuk može da razvije ne-BPB1 bolest. Međutim, osobe sa ne-BPB1 imaju manji rizik od otkazivanja bubrega od osoba sa BPB1. To nekim ljudima može da pruži utehu.

Genetsko testiranje — Genetski testovi mogu da se koriste za testiranje na BPB1 ili BPB2 mutacije, iako je njihova upotreba ograničena zbog troškova i nemogućnosti postavljanja dijagnoze u 30 procenata slučajeva. Genetski testovi mogu da se koriste:

U slučaju mlade odrasle osobe sa porodičnom istorijom ADBPB i negativnim ultrazvukom, a koja je potencijalni donor bubrega
U slučaju osobe kod koje dijagnoza ADBPB nakon drugih testova nije jasna.
Čini se da formiranje cisti kod ADBPB počinje već kod fetusa. Međutim, bolest obično ne uzrokuje simptome kod mlade dece. Genetsko testiranje može da se sprovede tokom trudnoće kako bi se videlo da li je dete pogođeno, iako se ne preporučuje iz nekoliko značajnih razloga:
Test nije savršen i može da pokaže da je dete pozitivno na ADPBP kada ono to nije.
Test može da bude negativan, a ADBPB ipak da bude prisutna.
Neke osobe sa mutacijama na genima nikada neće imati simptome ADBPB-a
ADBPB kod većine pacijenata ne uzrokuje simptome sve do srednjeg doba (a do tada će možda biti pronađena efikasna terapija kojom će se sprečiti rast cisti).

Dijaliza ili transplantacija bubrega?

Dijaliza i transplantacija bubrega su tretmani za zamenu bubrežne funkcije koji se primenjuju kod poslednjeg stadijuma bolesti bubrega. Postoje dva tipa dijalize: hemodijaliza i peritoneumska dijaliza.

Kada bubrezi više ne funkcionišu dovoljno efikasno, otpadni proizvodi (toksini) i tečnosti se nagomilavaju u krvi. Dijaliza preuzima deo funkcija bubrega koji otkazuju i uklanja tečnost i otpadne materije. Transplantacijom bubrega se u potpunosti nadoknađuju bubrežne funkcije.



Ovde se govori o prednostima i manama ovih terapijskih opcija. Vi i Vaša porodica sa lekarom treba da razgovarate o svim opcijama kako biste doneli odgovarajuću odluku o Vašem daljem lečenju.

KADA ĆE DIJALIZA ILI TRANSPLANTACIJA BUBREGA BITI POTREBNI? — Na početku bolesti se koriste lekovi kojima se čuva bubrežna funkcija i odlaže potreba za dijalizom i transplantacijom. Ti rani tretmani deluju na bubrežnu bolest, sekundarne faktore (kao što je hipertenzija) koji ubrzavaju razvoj bubrežne bolesti i komplikacije hronične bolesti bubrega.

Kako bubrezi gube svoju funkciju, tečnosti i otpadne materija počinju da se nagomilavaju u krvi. Sa dijalizom treba početi pre nego što bolest toliko uznapreduje da se jave po život opasne komplikacije. Potreba za dijalizom/transplantacijom se javlja obično nakon više meseci pa i godina odn dijagnoze hronične bubrežne bolesti, iako se teško otkazivanje bubrega ponekad po prvi put otkriva kod osoba koje ranije nisu znale da boluju od hronične bubrežne bolesti.

Sa dijalizom je najbolje početi kada je bolest uznapredovala, ali dok se još uvek osećate dobro. O tome kada ćete početi sa dijalizom odlučujete zajedno sa lekarom nakon razmatranja više faktora, uključujući i funkciju bubrega (merenu testovima krvi i urina), ukupno zdravlje i lične sklonosti.

TRANSPLANTACIJA BUBREGA — Transplantacija bubrega se smatra najboljim tretmanom za sve pacijente sa bubrežnom slabošću jer su kvalitet života i preživljavanje često bolji nego kod ljudi tretiranih dijalizom. Međutim, zbog nedovoljnog broja organa za transplantaciju mnogi pacijenti koji su kandidati za transplantaciju bubrega se nalaze na listama čekanja i dijaliza im je neophodna dok se ne pronađe odgovarajući organ za transplantaciju.

Bubreg može da se dobije od živog srodnika, žive osobe sa kojom pacijent nije u krvnom srodstvu ili od preminule osobe (kadaverski donor); Uopšteno, organi život donora funkcionišu bolje i duže nego kada potiču od preminulih donora.

Neke osobe sa otkazivanjem bubrega nisu kandidati za transplantaciju. Za starije osobe ili pacijente sa teškim srčanim i vaskularnim oboljenjima bezbednije je da ostanu na dijalizi nego da se podvrgnu transplantaciji. Druga stanja koja sprečavaju transplantaciju bubrega mogu da budu:

Aktivni ili nedavno lečeni kancer
Teška hronična ooljenja drugih organa
Loše kontrolisana mentalna bolest (psihoza)
Teška gojaznost (indeks telesne mase preko 40)
Aktuelna zloupotreba lekova ili alkohola
Neke hronične virusne infekcije
Najveći broj centara u svetu isključuje iz programa transplantacije osobe koje su HIV-pozitivne. U nekim slučajevima, međutim, HIV pozitivne osobe mogu da budu pogodne za transplantaciju bubrega ako je bolest dobro kontrolisana.

Osobe sa drugim medicinskim problemima se procenjuju od slučaja do slučaja kako bi se utvrdilo da li je transplantacija bubrega moguća opcija.

Prednosti — Transplantacija bubrega je najbolji tretman za mnoge pacijente sa poslednjim stadijumom bubrežne bolesti. Uspešna transplantacija bubrega može da poboljša kvalitet života i smanji rizik od smrti usled bolesti bubrega. Pored toga, osobe koje se podvrgnu transplantaciji bubrega neće trošiti vreme na svakodnevnu dijalizu.

Mane — Transplantacija bubrega je velika hirurška procedura koja ima rizike kako za vreme operacije, tako i posle nje. Rizici operacije su infekcija, krvarenje i oštećivanje okolnih organa. Može da dođe i do smrtnog ishoda, iako se to retko dešava.

Nakon transplantacije bubrega pacijent mora da uzima lekove i da ide na česte kontrole kako bi se smanjila opasnost od odbacivanja organa; sa tim se nastavlja tokom celog života. Lekovi koje pacijent mora da uzima mogu da imaju značajna i ozbiljna neželjena dejstva.

HEMODIJALIZA — U hemodijalizi krv pacijenta se pumpa kroz mašinu za dijalizu kako bi se uklonile otpadne materije i višak tečnosti. Bolesnik je sa mašinom povezan preko hirurški napravljenog vaskularnog pristupa, koji se obično zove fistula ili graft. On omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, cirkulaciju krvi kroz mašinu gde se ta krv prečišćava i vraćanje krvi u telo bolesnika.

Hemodijaliza može da se obavlja kod kuće ili u centru. Kada se izvodi u centru obično se radi tri puta nedeljno i traje od tri do pet sati. Kućna dijaliza se obično izvodi tri do sedam puta nedeljno i traje od tri do deset sati po proceduri (često dok pacijent spava).

Prednosti — Nije jasno da li hemodijaliza ima jasne prednosti u odnosu na drugi tip dijalize (peritoneumsku dijalizu) kada se govori o preživljavanju. Izbor između ova dva tipa dijalize se obično zasniva na drugim faktorima kao što su lične sklonosti, podrška kod kuće i osnovni medicinski problemi. Treba početi sa dijalizom koju Vi i Vaš lekar smatrate najboljom, iako je moguć prelaz na drugi tip dijalize ako se okolnosti i sklonosti promene.

Mane — Najčešća komplikacija hemodijalize je nizak krvni pritisak i može da bude praćen nesvesticom, nedostatkom daha, grčevima u stomaku, mučninom i povraćanjem. U slučaju pojave ovih problema postoje tretmani i preventivne mere. Pored toga, vaskularni pristup može da se inficira ili u njemu mogu da se pojave ugrušci krvi.

PERITONEUMSKA DIJALIZA — Peritoneumska dijaliza (PD) se obično izvodi kod kuće. Kako bi se obavila PD trbušna šupljina se puni tečnošću za dijalizu (koja se zove dijalizat) preko katetera (fleksibilne cevi). Kateter se hirurški uvodi u stomak, blizu pupka.

Tečnost se određeno vreme (koje se zove vreme zadržavanja) ostavlja u stomaku. Tkivo koje oblaže trbušnu šupljinu (peritoneumska membrana) deluje kao membrana koja omogućava difuziju viška tečnosti i otpadnih materija iz krvotoka u dijalizat. Iskorišćeni dijalizat se zatim izvodi iz stomaka i odbacuje. Peritoneumska šupljina se zatim ponovo puni dijalizatom. Ovaj proces se naziva izmena.

Izmena može da se vrši manuelno, četiri do pet puta dnevno. Izmena može da se radi i automatski pomoću uređaja (koji se zove cikler) dok spavate.

Prednosti — Prednosti peritoneumske dijalize u odnosu na hemodijalizu uključuju manje oduzimanje vremena za posao, porodicu i društvene obaveze. Većina pacijenata koji koriste PD može da nastavi da radi barem deo radnog vremena, naročito ako se izmene rade u snu.

Mane — Pacijenti koji koriste PD moraju da znaju kako da koriste opremu za PD i kako da rade izmene tečnosti u stomaku. Ako ne možete to da uradite potrebna Vam je pomoć člana porodice ili domaćinstva koji se prethodno mora obučiti za izvođenje ove procedure.

Mane peritoneumske dijalize podrazumevaju povećan rizik od hernije (kila) usled pritiska tečnosti unutar trbušne šupljine. Pored toga, možete da dobijete na težini i postoji veći rizik od infekcije kako katetera tako i unutrašnjosti stomaka (peritonitis – upala trbušne maramice).

KOJA TERAPIJA JE NAJBOLJA ZA MENE? — Transplantacija bubrega je optimalan tretman za većinu pacijenata. Pacijenti koji nisu kandidati za transplantaciju bubrega ili koji moraju da čekaju na bubreg obično se tretiraju ili hemodijalizom ili peritoneumskom dijalizom.

Izbor između hemodijalize i peritoneumske dijalize je kompleksan problem koji pacijent najbolje rešava zajedno sa lekarom, a često se konsultuju i članovi porodice ili negovatelji nakon što se pažljivo razmotre svi ostali faktori.

Na primer, hemodijaliza podrazumeva rapidne promene balansa tečnosti u organizmu i ne mogu svi pacijenti da je tolerišu. Neki pacijenti nisu odgovarajući kandidati za transplantaciju bubrega, dok drugi nemaju podršku kod kuće ili potrebne sposobnosti za izvođenje peritoneumske dijalize. Ukupno zdravstveno stanje, lične sklonosti i situacija u kući su tek deo faktora koji moraju da se uzmu u obzir. Moguće je preći sa jednog tipa dijalize na drugi ako se tokom vremena mogućnosti ili sklonosti promene.

Kako sačuvati bubrege?

Dijabetes i visoki krvni pritisak česti su uzroci bubrežnih oboljenja. Međutim, većina osoba sa bubrežnim oboljenjem nije svjesna svog zdravstvenog stanja. Ako imate dijabetes, porazgovarajte sa svojim ljekarom o tome da se testirate na bubrežno oboljenje i održavajte bubrege zdravim tako što ćete kontrolirati šećer u krvi i krvni pritisak.



Ako imate dijabetes ili hipertenziju, možda se suočavate i sa hroničnim oboljenjem bubrega koje predstavlja smanjenje bubrežne funkcije.


Pošto se hronično oboljenje bubrega često razvija postepeno i sa malo simptoma, mnoge osobe sa ovom bolešću ne uviđaju da su bolesne sve dok oboljenje ne uznapreduje i dijaliza ne bude neophodna.

Bubrežna oboljenja su deveti vodeći uzrok smrti u Sjedinjenim Američkim Državama, odgovorna za smrt više od 48.000 ljudi u 2008. godini. 2000. godine, više od 26 miliona odraslih osoba u SAD-u imale su hronično oboljenje bubrega a većina ih toga nije bila svjesna.

Kako možete spriječiti ili kontrolirati bubrežno oboljenje?

Dijabetes je vodeći uzrok hroničnog oboljenja bubrega. Visoki nivoi šećera u krvi mogu uzrokovati oštećenje bubrega. Ako imate dijabetes, kontroliranjem šećera u krvi i krvnog pritiska smanjujete rizik od razvijanja bubrežnog oboljenja i usporavate njegovo napredovanje. Osobe sa dijabetesom trebaju uraditi A1C test koji mjeri prosječni nivo šećera u krvi tokom posljednja tri mjeseca, najmanje dvaput godišnje, a idealno četiri puta godišnje.

Visok krvni pritisak također može oštetiti bubrege. Ako patite od hipertenzije, redovno mjerite krvni pritisak i stavite ga pod kontrolu da biste osigurali da vam bubrezi ostanu zdravi. U vezi lijekova za smanjivanje krvnog pritiska posavjetujte se sa svojim ljekarom.

Sprečavanje dijabetesa tip 2 je još jedan važan korak u prevenciji bubrežnih oboljenja. Skorašnje studije pokazale su da gojazne osobe koje su na višem riziku od dijabetesa tip 2 mogu spriječiti ili odgoditi nastanak bolesti bubrega smanjivanjem svoje tjelesne težine za 5 do 7%, a to se može postići zdravijom ishranom i uvrštavanjem 150 minuta fizičke aktivnost sedmično.

Povrede i infekcije također mogu oštetiti bubrege

Infekcije – poput onih koje zahvataju mokraćni mjehur i bubrege – mogu, također, oštetiti bubrege. Posavjetujte se sa svojim ljekarom ako iskusite bilo koji od sljedećih simptoma upale mokraćnog mjehura:

zamagljen ili krvav urin
bol ili osjećaj pečenja tokom uriniranja
osjećaj hitne potrebe da često urinirate
Također, obratite se ljekaru ako imate bilo koji od sljedećih simtoma upale bubrega:

bol u leđima
drhtavicu
temperaturu
Hronično oboljenje bubrega može dovesti do dijalize i transplantacije bubrega

  Krajnja faza hroničnog oboljenja bubrega zahtijeva bubrežnu dijalizu (filtriranje krvi kroz specijalni uređaj) ili transplantaciju. Međutim, osobe sa hroničnim oboljenjem bubrega češće umru od neke kardiovaskularne bolesti prije nego što dođu u krajnju fazu bubrežnog oboljenja.
2008. godine , više od 110.000 osoba u SAD-u započelo je liječenje za krajnji oblik bubrežnog oboljenja. Na svakih 10 novih slučajeva, kod sedam su dijabetes ili visoki krvni pritisak navedeni kao primarni uzrok. U istoj toj godini, više od pola miliona ljudi u SAD živjelo je uz pomoć hronične dijalize ili transplantiranog bubrega.

Anketa CDC-a

Centri za kontrolu i prevenciju bolesti u SAD proveli su anketu 2008. godine i njeni rezultati bili su sljedeći:

U periodu 1999–2006. godina, među učesnicima Nacionalne ankete o zdravlju i prehrani, manje od 5% osoba sa blagim oboljenjem bubrega (faze 1 i 2) izjavilo je da su svjesni da imaju hronično oboljenje bubrega; od osoba sa srednje teškim oblikom oboljenja (faza 3), svjesnost je iznosila samo 7,5%; i čak od onih sa teškim oblikom oboljenja (faza 4), samo je 40% bilo svjesno svog zdravstvenog stanja.
Stope svjesnosti kada je u pitanju srednje teški i teški oblik oboljenja bubrega bile su više kod pacijenata sa dijagnosticiranim dijabetesom i visokim krvnim pritiskom, iako su opet sveukupno bile dosta niske (20%, odnosno 12%).
Osobe sa hroničnim oboljenjem bubrega u zajedici većinom nisu svjesne svog oboljenja i ne traže odgovarajuće liječenje.


IZVOR: Centers for Disease Control and Prevention, mart 2011., http://www.cdc.gov/Features/WorldKidneyDay/

Dinamička scintigrafija bubrega

Što je dinamička scintigrafija bubrega?

Dinamička scintigrafija bubrega je slikovno dijagnostički postupak za prikaz morfologije i funkcije bubrega s pomoću radiofarmaka koji se izlučuju preko bubrega.
Radiofarmak: Tc-99m DTPA, T1/2 6 sati.
Cilj pretrage je ocijeniti morfologiju i funkciju bubrega te eliminacijsku sposobnost kanalnog sustava. Primjenjuje se kod jednostranih ili obostranih smetnji drenaže ili proširenja bubrežnog kanalnog sustava u smislu hidrokalkuloze, stenoze pijeloureteričnog vrata ili uretera, hidronefoze ili hidrouretera.



Priprema bolesnika prije pretrage

Prije pretrage treba popiti oko 1 litru tekućine
Bolesnik ne mora biti natašte
Upozoriti liječnika ili medicinskog inženjera na mogućnost trudnoće ili na dojenje
Preporučljivo je nakit i metalne ukrase ostaviti kod kuće ili ih ukloniti prije snimanja
Nakon pretrage bolesnik treba piti što više tekućine i što češće mokriti
Dinamička scintigrafija bubrega kod renovaskularne hipertenzije

Tjedan dana prije pretrage izostaviti iz terapije ACE inhibitore i blokatore A2 receptora (osim kod izričite kontraindikacije), savjetovati se s nadležnim liječnkom koji su to lijekovi
Dva dana ranije izostaviti i beta blokatore, blokatore kalcijevih kanala, antireumatike i diuretike
Što treba donijeti na pretragu?

Potrebno je donijeti uputnicu i sve dosadašnje nalaze na osnovu kojih je indicirana pretraga (dijagnostičke i nalaze specijaliste koji je ev. preporučio pretragu).

Postupak pretrage

Radiofarmak: Tc-99m DTPA, T ½ 6 sati.
Bolesniku se injicira u kubitalnu venu radiofarmak, dok leži na leđima na krevetu i odmah po injiciranju starta se dinamička studija u trajanju od 20-30 minuta.
Potrebno je mirovati za to vrijeme na krevetu. Kamera je ispod bolesnika.
Nekad je potrebno napraviti još jedno dodatno snimanje nakon davanja diuretika koji se isto injicira intravenski (diuretska dinamička scintigrafija bubrega).

Postupak kod dinamičke scintigrafije bubrega s kaptoprilom

Prije pretrage bolesnik dobije tabletu kaptoprila (25 mg)
Nakon toga treba dovoljno piti i mokriti
Nakon 1h dobije intravenski radiofarmak (Tc-99m DTPA) dok leži na leđima na krevetu, a ispod je gama kamera
Odmah po injiciranju počinje snimanje u trajanju od 20 minuta i kroz to vrijeme treba mirovati
Ukoliko se pri ovoj pretrazi nađe uredan nalaz, onda pretraga završava. Ako je nalaz patološki, onda bolesnik mora doći na još jedno snimanje (bazalna studija - bez kaptoprila). Cilj pretrage je otkrivanje i praćenje renovaskularne hipertenzije.

Što se može očekivati nakon snimanja?

Nakon pretrage nema zapreke za uobičajene aktivnosti.
Preporučljivo je 24 sata nakon pretrage izbjegavati bliski kontakt s drugim osobama, osobito s djecom i trudnicama.

http://beta.kbd.hr/odjeli-zavodi-klinike/centar-za-nuklearnu-medicinu/odsjek-za-dijagnostiku-in-vivo/dinamicka-scintigrafija-bubrega/

Šećerna bolest i bubrezi

Tijek bubrežne bolesti

Dijabetička bubrežna bolest razvija se godinama. Opsežna ispitivanja na životinjama i ljudima pokazala su da je napredovanje različitih kroničnih bolesti bubrega, pa tako i dijebetičke nefropatije većim dijelom posljedica sekundarnih hemodinamskih i metaboličkih poremećaja, a ne aktivnosti osnovne bolesti.
U nekih bolesnika u prvim godinama šećerne bolesti filtracijska sposobnost bubrega je veća nego u zdravih osoba.
Nakon nekoliko godina u dijabetičara može se u mokraći pojaviti manja količina albumina. Radi se o prvom stadiju kronične bubrežne bolesti koji karakterizira mikroalbuminurija. U ovom stadiju očuvana je filtracijska sposobnost bubrega.



Kako bolest napreduje, sve više albumina dospijeva u urin. Ovaj stadij naziva se makroalbuminurijom ili proteinurijom. Kako se povećava količina albumina u urinu, tako se smanjuje bubrežna sposobnost filtriranja. Sa smanjenjem sposobnosti filtriranja sve se više otpadnih tvari metabolizma bjelančevina zadržava u organizmu. S razvojem oštećenja bubrega, bilježi se porast arterijskog tlaka.
Oštećenje bubrežne funkcije rjetko se javlja u prvih 10 godina šećerne bolesti, a obično prođe 15-25 godina do pojave oštećenja bubrežne funkcije. Rizik za razvoj bubrežnog oštećenja manji je u pacijenata koji sa šećernom bolesti žive više od 25 godina bez znakova oštećenja bubrežne funkcije.

Dijagnoza KBB
U osoba sa šećernom bolesti trebalo bi provoditi redoviti probir za bolest bubrega. Dva ključna pokazatelja bubrežne bolesti su pGFR i albumini u urinu.
• pGFR. pGFR je procijenjena glomerularna filtracija. Svaki bubreg sadrži oko milijum malenih filtera koji se sastoje od krvnih žila. Ovi filteri nazivaju se glomerulima. Bubrežnu funkciju moguće je ispitati procjenom količine krvi koju glomeruli filtriraju u jednoj minuti. Izračunavanje pGFR temelji se na određivanju kreatinina u uzorku krvi. Što je veća vrijednost kreatinina u krvi, manja je vrijednosti pGFR.
Bubrežna bolest je prisutna kada je pGFR manja od 60 mililitara u minuti.
Prema preporuci liječnika dijabetologa i nefrologa u osoba sa šećernom bolesti pGFR treba odrediti iz serumskog kreatinina barem jednom godišnje.
• Albumini u urinu. Albumini u urinu određuju se usporedbom količine albumina s količinom kreatinina u pojedinom uzorku urina. Kada se radi o zdravim bubrezima urin će sadržavati velike količine kreatinina, a gotovo ništa albumina. Čak i minimalni porast udjela albumina u odnosu na kreatinin je znak bubrežnog oštećenja.
Bubrežna bolest je prisutna kada se u urinu nalazi više od 30 miligrama albumina na gram kreatinina, s ili bez smanjenja pGFR.
Prema preporukama dijabetologa i nefrologa barem jednom godišnje treba odrediti izlučivanje albumina urinom u svih pacijenata koji boluju od šećerne bolesti tip 2, a u pacijenata koje imaju šećernu bolest tip 1 isto treba napraviti svakih 5 godina zbog procjene bubrežnog oštećenja.
Učinci povišenog arterijskog tlaka
Povišen arterijski tlak ili hipertenzija ključni je čimbenik u razvoju oštećenja bubrega u osoba sa šećernom bolesti. Pozitivna obiteljska anamneza hipertenzije i prisutnost arterijske hipertenzije u bolesnika povećavaju rizik za razvoj bubrežne bolesti. Hipertenzija također ubrzava napredovanje bubrežne bolesti kada je već prisutna.
Arterijski tlak se izražava pomoću dvije brojčane vrijednosti. Prva vrijednost je vrijednost sistoličkog tlaka i predstavlja tlak u arterijama u vrijeme srčane kontrakcije. Druga vrijednost je vrijednost dijastoličkog tlaka i predstavlja tlak između dvije srčane kontrakcije. Uobičajeno je da se hipertenzija definirana kao trajno povišena vrijednost krvnog tlaka veća od 140/90 mmHg.
Prema najnovijim preporukama idealna vrijednost arterijskog tlaka za oboljele od šećerne bolesti je manje ili jednako 130/80 mmHg.
Hipertenzija nije uvijek uzrok bubrežne bolesti, ona može biti i posljedica bubrežnog oštećenja nastalog uslijed šećerne bolesti. S napredovanjem bubrežne bolesti u bubregu dolazi do promjena koje dovode do porasta arterijskog tlaka. Rano otkrivanje i liječenje čak i blage hipertenzije od ključnog je značenja za oboljele od šećerne bolesti.

Sprečavanje i usporavanje bubrežne bolesti
Lijekovi za smanjenje tlaka
Zahvaljujući radu znanstvenika postignut je značajan napredak u razvoju metoda kojima je moguće odložiti pojavu i usporiti napredovanje bubrežne bolesti u osoba sa šećernom bolesti. Lijekovima koji se koriste za smanjenje arterijskog tlaka moguće je značajno usporiti napredovanje bubrežne bolesti. Dokazana je učinkovitost dviju skupina lijekova u usporenju napredovanja bubrežne bolesti. To su inhibitori angiotenzin konvertaze (ACE-i) i blokatori angiotenzinskih receptora (ARB-i). U mnogih bolesnika potrebna je kombinacija dvaju ili više lijekova za postizanje zadovoljavajuće regulacije tlaka. Uz ACE-i i ARB-e mogu biti rabiti i diuretici, kao i lijekovi poput beta blokatora, blokatori kalcijevih kanala i drugi antihipertenzivi.
Primjer učinkovitog ACE-i je lizinopril koji se često primjenjuje u liječenju dijabetičke bubrežne bolesti. Uz djelovanje na smanjenje arterijskog tlaka lizinopril ima i izravno zaštitno djelovanje na bubrežne glomerule. Dokazano je da ACE-i smanjuju proteinuriju i usporavaju oštećenje bubrega i u dijabetičara koji nisu imali hipertenziju.

Primjer učinkovitog ARB-a je losartan, za kojega se pokazalo da djeluje zaštitno na bubrežnu funkciju i smanjuje rizik od srčano-žilnih komplikacija.
Svaki lijek koji pomaže u postizanju ciljne vrijednosti arterijskog tlaka manje ili jednako130/80 mmHg ima pozitivan učinak. Svaki bolesnik čak i s blagom hipertenzijom ili mikroalbuminurijom treba potražiti savjet liječnika o uvođenju antihipertenzivnih lijekova u terapiju.
Dijete siromašne bjelančevinama
Prekomjeran unos bjelančevina može biti štetan za dijabetičare. Prema preporuci dijetetičara dijabetičari s razvijenom bubrežnom bolesti trebaju uzimati dovoljne količine bjelančevina, ali svakako izbjegavati hranu s visokim sadržajem bjelančevina. U osoba sa značajno smanjenom bubrežnom funkcijom dijeta sa smanjenim sadržajem bjelančevina može pomoći u odgađanju pojave bubrežnog zatajenja. Pridržavanje dijete sa smanjenim unosom bjelančevina zahtijeva konzultaciju s dijetetičarem kako bi se osigurala adekvatna prehrana.
Intenzivna regulacija razine šećera u krvi
Antihipertenzivni lijekovi i dijete s niskim sadržajem bjelančevina mogu usporiti razvoj KBB. Treća mjera koja se pokazala obećavajućom za dijabetičare, osobito one s prisutnim ranim stadijem KBB je intenzivna regulacija razine šećera u krvi.
Ljudsko tijelo pretvara hranu u glukozu, jednostavan šećer koji je glavni izvor energije za tjelesne stanice. Za ulazak u stanice glukoza treba pomoć inzulina, hormona koji proizvodi gušterača. Kada organizam ne proizvodi dovoljne količine inzulina, ili izostaje odgovor na inzulin koji je prisutan, tijelo ne može iskoristiti glukozu i ona se nakuplja u krvotoku. Dijagnoza šećerne bolesti postavlja se na temelju visokih razina glukoze u krvi. Intenzivna regulacija razine glukoze u krvi ima cilj da održi normalnu razinu glukoze u krvi. Režim podrazumijeva često kontroliranje glukoze u krvi, primjenu inzulina tijekom dana ovisno o unosu hrane i tjelesnoj aktivnosti, pridržavanje dijete, odgovarajući stupanj tjelesne aktivnosti i redovnu konzultaciju medicinskog tima. Neki bolesnici koriste inzulinsku pumpu za primjenu inzulina tijekom cijeloga dana.
Brojna istraživanja su ukazala na pozitivne učinke intenzivne regulacije razine glukoze u krvi. U jednom istraživanju zabilježeno je odlaganje nastanka i usporeno napredovanje rane dijabetičke bubrežne bolesti u 50% u ispitanika koji su se pridržavali intenzivnog režima za kontrolu razine glukoze u krvi. Bolesnici koji su se pridržavali intenzivnog režima imali su prosječne razine glukoze 8,3 mmol/l što je za oko 4,4 mmol/l niže od razina zabilježenih u bolesnika koji su liječeni standardnom metodom. Dobra kontrola glikemije smanjuje rizik za razvoj ranog stadija bubrežne bolesti za trećinu. Brojna istraivanja provedena u posljednjih nekoliko desetljeća jasno su pokazale da bilo koji program koji za krajnji rezultat ima smanjenje razine glukoze u krvi ima pozitivan učinak za bolesnike s ranim stadijem KBB.

Dijaliza i transplantacija
Kada se u dijabetičara razvije završni stadij zatajenja bubrega u obzir dolazi liječenje dijalizom ili transplantacija bubrega. Davnih 1970-tih nerijetko dijabetičarima nisu nuđene ove metode liječenja jer se smatralo da će oštećenja uzrokovana samom šećernom bolešću poništiti pozitivne učinke liječenja. Danas, zahvaljujući boljoj kontroli šećerne bolesti i poboljšnom preživljenju, liječnici ne oklijevaju dijabetičarima ponuditi dijalizu i transplantaciju bubrega kao metodu liječenja.
Trenutno je preživljenje bubrega transplantiranih osobama sa šećernom bolesti otprilike jednako preživljenju bubrežnih presadaka osobama koje nemaju tu bolest. Dijaliza je također dobra metoda liječenja za dijabetičare, ali kratkoročno. Dijabetičari s transplantiranim bubregom ili oni koji se liječe dijalizom imaju veću stopu pobola i smrtnosti zbog pridruženih komplikacija šećerne bolesti kao što su oštećenje srca, očiju i živaca.
Dobra skrb čini razliku

Dijabetičari bi trebali:
• Određivati razinu A1C najmanje dva puta godišnje. Test prikazuje prosjek razine glukoze u krvi tijekom prethodna tri mjeseca. Ciljna vrijednost je manja od 7%;

• Surađivati sa svojim liječnikom po pitanju injekcija inzulna, lijekova, planiranja obroka, tjelesne aktivnosti i praćenja razine glukoze u krvi;

• Provjeravati vrijednost arterijskog tlaka nekoliko puta godišnje ili čak mjesečno ako vrijednosti krvnog tlaka nisu dobro regulirane. Ukoliko su vrijednosti tlaka visoke trebaju pratiti upute svoga liječnika za postizanje normalnih vrijednosti. Ciljna vrijednost tlaka je manje ili jednako 130/80 mmHg;

• Konzultirati se sa svojim liječnikom o eventualnoj dobrobiti ACE-i i ARB-a;

• Određivati pGFR najmanje jednom godišnje s ciljem procjene bubrežne funkcije;

• Određivati razinu bjelančevina u urinu najmanje jednom godišnje s ciljem procjene bubrežnog oštećenja; Posavjetovati se sa svojim liječnikom ili dijetetičarem o potrebi smanjenja unosa bjelančevina hranom.

Zapamtite
Šećerna bolest je vodeći uzrok KBB i bubrežnog zatajenja.
Dijabetičari trebaju redovito provoditi probir na bubrežnu bolest. Dva ključna biljega za bubrežnu bolest su pGFR i albuminurija.
Lijekovi koji se primjenjuju za smanjenje tlaka mogu značajno usporiti napredovanje bubrežne bolesti. Dvije skupine lijekova, ACE-i i ARB-i su se pokazali djelotvornima u usporenju napredovanja bubrežne bolesti.
Prekomjeran unos bjelančevina može biti štetan za dijabetičare.
Intenzivna regulacija razine glukoze u krvi ima veliko značenje za dijabetičare, a osobito one s već razvijenim ranim stadijem KBB.

Zaključak
Broj oboljelih od šećerne bolesti je u porastu. Posljedično tome, sve je veći broj osoba s dijabetičkom bubrežnom bolešću. Prema predviđanjima nekih stručnjaka šećerna bolest bi uskoro mogla postati uzrok 50% kroničnih bubrežnih oštećenja. U svjetlu sve zastupljenije bolesti i smrti povezanih s dijabetesom i bubrežnom bolešću, bolesnici, istraživači i zdravstveni djelatnici moraju nastaviti raditi u smjeru poboljšanja konačnog ishoda ovih bolesnika.

Priredili; prof.dr.sc. Petar Kes, dr. Ivana Jurić
http://www.svjetskidanbubrega.org/p12-dijabeticka-bubrezna-bolest.htm