petak, 12. travnja 2013.

Nefrotski sindrom


Osnovni elementi dijagnoze

- Generalizovani edem.
- Proteinurija veća od 3,5 gm dnevno.
- Hipoalbuminemija manja od 3 gm/100 ml.
- Hiperlipidemija:  Holesterol veći od 300 mg/100 ml.
- Lipidurija: slobodna mast, ovalna masna tela, masni cilindri.



Opšta razmatranja

Bubrežno tkivo, dobijeno biopsijom ili nekropsijom, pokazuje promene koje su karakteristične za osnovnu bolest, npr. za diseminovani lupus eritematozus, amiloidozu, dijabetičnu nefropatiju. Međutim, u mnogim slučajevima, nastanak nefrotskog sindroma, ne može se pripisati određenom oboljenju. Ove idiopatske nefroze se klasifikuju prema prirodi glomerularnih lezija.

1. Minimalne glomerularne lezije: (oko 20% slučajeva idiopatske nefroze). Običnim mikroskopom ne vide se patološki poremećaji. Elektronskim mikroskopom, moigu se videtd promene bazalne membrane glomerula. One se  karakteri šu  bubrenjem,  vakuolizacijom i gubitkom organizacije prstastih nastavaka epitclnih ćelija takozvana  lipoidna ili čista nefroza, bolest Earleovih epitelnih ćelija,  bolest  prstastih  (nežičastih) nastavaka.


2. Membranozni tip bolesti: (oko 70% slučajeva idiopatske nefroze). Pod običnim mikroskopom  vidi  se  zadebljanje bazalne membrane. Pod elektronskim mikroskopom, pored zadebljanja bazalne membrane, vidi se iskrivljenost, otupljen ost i spajanje prstastih (nežičastih) nastavaka epitelnih ćelija.

3. Proliferativne lezije: (oko 5% slučajeva idiopatske nefroze). Običnim mikroskopom se brzo identifikuje  povećanje  broja epitelnih ćelija i formiranje polumesečastih zadebljanja u Bowmanovoj kapsuli, sa pretvaranjem kapilara glomerula u ožiljno tkivo različitog stepena.

4. Meso vite  membranozne i proliferativne lezije: (čine oko 5% slučajeva idiopatske nefroze).

Klinički nalazi

A. Simptomi i znaci: edem može da se javi podmuklo i da se lagano uvećava. Cesto se međutim pojavljuje iznenadno i nagomilava se brzo. U slučaju da se tečnost nakuplja u scroznim šupljinama, abdomen se uvećava i bolesnik može imati tegobe u smislu anoreksije i zadihanosti. Drugi simptomi koji se odnose na mehaničke efekte edema u seroznim šupljinama nisu od velikog značaja.

Pri fizikalnom pregledu otkrivaju se znaci generalizovanog edema. Cesti su znaci hiđrotoraksa i ascita. Edem naglašava bledu boju kože, i strije se često pojavljuju na istegnutoj koži ekstremiteta. Hipertenzija, promene u retini i njenim krvnim sudovima i srčane i cerebralne manifestacije hipertenzije, mnogo su jače izražene u prisustvu kolagenih bolesti, dijabetes melitusa ili renalne insuficijencije.

B. Laboratorijski nalazi: urin sadrži veliku količinu proteina, 1—10 gm/24 časa ili više od toga. Sediment sadrži cilindre, uključujući masne i voštane vrste, ćelije bubrežnih tubula, od kojih neke sadrže masne kapljice (ovalna masna tela) i eritrocite, u različitom broju. Cesta je normohromna anemija lakog stepena, ali anemija može biti i mnogo teža, ako je bubrežno oštećenje veće. Retencija azota varira od stepena oštećenja renalne funkcije. Plazma je Često lipemična i holesterol u krvi je obično jako povišen. Proteini u plazmi su jako sniženi. Albuminska frakcija može pasti ispod 2 gm ili čak ispod 1 gm/100 ml. U čistoj nefrozi postoji izvesno smanjenje gama globulina, dok naprotiv u sistemskom lupusu eritematozusu, oni mogu biti jako povišeni. Koncentracija elektrolita u serumu je često normalna, mada natrijum u serumu može biti lako snižen. Ukupan kalcijuni u serumu može biti nizak, u skladu sa stepenom hipoalbuminemije, koja dovodi do smanjenja količine kalcijuma vezanog za proteine. Natrijum se veoma malo izlučuje urinom, a urinarna ekskrecija aldosterona je povećana. Ako postoji renalna insuficijencija, nalazi krvi i urina se karakterično menjaju (vidi renalnu insuficijenciju). Za potvrdu dijagnoze, kao i za prognozu bolesti, esencijalna je biopsija bubrega.

Diferencijalna dijagnoza

Nefrotski sindrom (nephrosis), može se javiti kod različitih bubrežnih bolesti, uključujući glomerulonephritis, (membranozni i proliferativni), kolagene bolesti (diseminovani lupus eritematozus, poliartervtis iLd.), amiloidozu, trombozu renarnih vena, dijabetičnu nefropatiju, sifilis, i reakcije na toksine kao što su otrovi, Rhus antigen, droge kao što je trimetadion (tridione), i teški metali. U male dece nefroza može nastati bez jasne evidencije o bilo kom uzroku.

Lečenje

Ne postoji specifična terapija osim za sifilis i za trovanje teškim metalima. Bolesnici sa jako izražeruim edemima ili infekcijom treba da miruju u krevetu. Infekciju treba lečiti efikasno i brzo sa odgovarajućim antibioticima. Ukoliko bolesnik prima kortikosteroide, poželjna je hospitalizacija. Dijeta treba da sadrži normalni proteinski odnos (0,75—1,0 gm/kg dnevno) i adekvatnu količinu kalorija. Unos kalijuma ne treba ograničiti.

Iskustvo za poslednjih deset godina, potvrdilo je vrednost adrenokortikosteroidnih hormona u lećenju nefrotskog sindroma u dece i odraslih osoba kod kojih osnovna bolest izaziva minimalne glomerularne lezije (lipoidna nefroza), kod sistemskog lupuseritematozusa, glomerulonephritisa, ili idiosinkrazije na toksine i otrove. Kortikosteroidna terapija je manje efikasna u slučaju membranske bolesti, proliferativnih lezija, ili mešovitih lezija u glomerulu. Ova terapija nema vrednost ili je od male vrednosti u amiloidozi, trombozi bubrežnih vena, kontraindikovana je u dijabetičnoj nefropatiji.

Cilj terapije je:

1. da izazove diurezu,
2. da se stvori mokraća  bez  belančevina,
3. da se podignu albumini u serumu na normalan nivo
4. da se smanji lipidemija na normalne vrednosti.

Sa povećanjem iskustva, javila se tendencija da se terapija daje za duže vreme i u toku perioda remisije.

Mada se prednizon široko upotrebljava, mogu se upotrebiti i drugi kortikosteroidi u ekvivalentnim dozama. Prednizon se daje 1— 2 mg/kg dnevno za decu ili 80—120 mg dnevno za odrasle, u podcijenim dozama, oralno, u toku 10 dana od 3—4 nedelje. Ukoliko se diureza uspostavi ranije u toku lečenja, doza kortikosteroida može se lagano smanjivati posle perioda od 3—4 nedelje, nastojeći da se nađu najmanje doze koje će postići terapijski cilj i održavati remisiju. Kada ne postoji odgovor na kortikosteroidnu terapiju brza redukcija unosa kortikosteroida može dovesti do diureze i poboljšanja. U slučaju da se ne javi poboljšanje posle prekidanja kortikosteroidne terapije, treba pokušati dodatno lečenje sa visokim dnevnim dozama ovih lekova, pre nego što se definitivno zaključi da je bolesnik refrakteran na kortikosteroide.

Kada se uspostavi dobra diureza i smanje se edemi i proteinurija, kortikosteroidi se mogu davati intermitentno, svaki drugi dan. Ova intermitentna terapija može da zadovoljavajuće održava remisiju bolesti. Ukupna dnevna doza kod kontinuiranog, svakodnevnog davanja, daje se kao jedina doza za vreme doručka svaki drugi dan. Ovim načinom lečenja obično se ne dovodi do supresije nadbubrežne žlezde, normalno rastenje se može očekivati u dece, a kušingoidne promene i hipertenzija se retko javljaju. U izvesnim slučajevima, uvođenje intermitentne terapije, sa uzimanjem leka svakih 48 časova, dalo je dobre rezultate.

Drugi način intermitentne terapije, koji se široko upotrebljava, sastoji se u davanju prednizona 60 mg per os u podeljenim dozama, u tri uzastopna dana u nedelji, čemu sledi četvorođnevna pauza. Nepodobnosti ovakve terapijske šeme su veliki broj nepoželjnih efekata visokih doza kortikosteroida, sa znacima adrenalne supresije, koja se manifestuje za vrcme četvorodnevnc pauze.

Za sada se smatra opravdano, da se intermitentna terapija primenjuje godinu dana, ako bolesnik ostane bez edema i proteinurija se smanji na neznatnu količinu. Ako se javi egzacerbacija, terapija se može pojačati. Nadoknada kalijuma je poželjna za vreme kortikosteroidne terapije, mada može biti nepotrebna kod davanja kortikosteroida svaki drugi dan.

Diuretici su često neefikasni. Najkorisniji su derivati hlorotiazida, npr. hidrohlortiazid, 50 mg — 100 mg svakih 12 časa. Drugi derivati hlorotiazida, hlortalidon ili drugi diuretici, takođe se mogu upotrebiti u odgovarajućim efektivnim dozama. Antagonisti aldosterona mogu pomoći kada .se upotrebe zajedno sa tiazidima. Albumini bez soli, dekstran, i drugi onkotični agensi su od male pomoći i njihov je efekat u izazivanju diureze prolazan.

Pažnja: Povišenje kalijuma u serumu, razvoj hipertenzije, i iznenadno jako povećanje edema, predstavljaju kontraindikaciju za dalji nastavak kortikosteroidne terapije. Ove komplikacije obično nastaju za vreme prve dve nedelje kontinuirane terapije.

Imunosupresivni lekovi kao što su ciklofosfamid, merkaptopurin, azatioprin (Imuran) i drugi su u fazi pokušaja u lečenju nefrotskog sindroma. Upotreba kortikosteroida u zajednici sa imunosupresivnim agensima slično se upotrebljava za sprečavanje odbacivanja homotransplatata u čoveka. Iskustvo je još oskudno ali su rezultati lečenja ovom vrstom terapije ohrabrujući. Ova vrsta terapije dovodi do poboljšanja u dece i u odraslih sa proliferativnim, membranoznim, i mesovitim lezijama i kod sistemskog lupusa eritematozusa. Kod bolesnika sa minimalnim lezijama, koji su refraktorni na davanje kortikosteroida, davanje imuno supresivnih agenasa nije dovelo do poboljšanja. Glomerularne promene i funkcije bubrega, u mnogim slučajevima su dobro reagovale na ovu vrstu lečenja. Frekvencija poboljšanja nije utvrđena.

U toku lečenja često je dolazilo do ozbiljnih sporednih efekata, koji se odnose i na kortikosteroide i na citotoksične agense. Za sada, ova forma terapije treba da se upotrebljava samo kod bolesnika koji su refrakterni na uobičajeni režim lečenja, i to od strane lekara koji imaju iskustva u lečenju nefrotskog sindroma.

Prognoza

Tok i prognoza zavise od osnovne bolesti koja je odgovorna za nastajanje nefrotskog sindroma, U oko 50% slučajeva nefroze u detinjstvu, bolest se pojavljuje naglo, i rade ima benigni tok u slučaju odgovarajućeg lečenja i ostavlja neznatne sekvele. Međutim, mnogi bolesnici idu neumoljivo u terminalno stanje sa renalnom insuficijencijom. Odrasli bolesnici sa nefrozom prolaze lošije, naročito kada je osnovna bolest glomerulonephritis, sistemski lupus eritematozus, amiloidoza, tromboza renalnih vena i dijabetička nefropatija. Kod bolesnika sa minimalnim lezijama, remisija ili spontana ili posle kortikosteroidne terapije je česta.

Lečenje je mnogo Češće neuspešno ili samo dovodi do’ poboljšanja, kada su prisutne i druge glomerularne lezije. Hipertenzija i retencija azota su loši prognostički znaci.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine


Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.